Análisis de correspondencia múltiple como estrategia para explorar la asociación entre categorías de variables cualitativas relacionadas con traumatismo oral-maxilofacial y delitos violentos a nivel comunitario

Resumen

El objetivo principal de este estudio fue mostrar la aplicabilidad del análisis de correspondencia múltiple (MCA) en la detección y representación de estructuras subyacentes en grandes conjuntos de datos utilizados para investigar las lesiones maxilofaciales. Se realizó un estudio transversal con el análisis de los registros médico-forenses y sociales de 992 personas que experimentaron traumatismo oral-maxilofacial resultantes de crímenes violentos no fatales ocurridos en la comunidad. Sobre la base de los resultados de la MCA, se identificaron dos perfiles distintos de víctimas. El primer perfil se caracterizó por hombres adultos, víctimas de instrumentos de violencia (como armas de fuego, cuchillos o agresión mixta), resultando en un traumatismo grave, que afecta principalmente al tercio superior o medio de la cara. El segundo perfil se caracterizó por adolescentes y mujeres adultas jóvenes, víctimas de agresión con fuerza física, resultando en traumatismos de tejido blando, afectando principalmente al tercio inferior de la cara o más de una región al mismo tiempo. MCA ha demostrado ser una poderosa herramienta para explorar datos complejos relacionados con el trauma oral-maxilofacial, mostrando si hay una relación y cómo las variables están relacionadas. Este método multivariado también puede ser muy valioso en el estudio de varios resultados en la cirugía oral y maxilofacial y en las especialidades de apoyo.

Introducción

La violencia es actualmente un serio problema de salud pública en vista de su magnitud e impacto en la salud de la población en varios países^1-4. Entre las diferentes modalidades, la comunidad científica ha prestado cada vez más atención a la violencia a nivel comunitario. Este tipo específico de violencia incluye la exposición a actos intencionales de agresión perpetrados en áreas públicas por personas que no están estrechamente relacionadas con la víctima y pueden ocurrir de diferentes maneras, como violencia juvenil, asaltos por desconocidos y delitos contra la propiedad⁵.

Los delitos violentos pueden tener un impacto sustancial en la salud y el bienestar de las víctimas y sus familias^3,6,4. La experiencia de la violencia puede estar asociada con comportamientos de riesgo para la salud como el tabaquismo, el uso nocivo del alcohol y las drogas ilícitas y la inactividad física. Además, puede provocar problemas emocionales y psicológicos como dificultad para dormir, falta de confianza, ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT).

En Brasil, las tasas de violencia son una preocupación legítima y muchas personas, conscientes de los peligros dentro de sus comunidades, se sienten obligadas a cambiar su estilo de vida y experimentan miedo, aislamiento social y falta de seguridad. Debido a las experiencias de crimen, muchos brasileños muestran miedo y sentimientos cada vez mayores de que el país es inseguro y la violencia puede ocurrir en cualquier momento. Las actitudes como no visitar ciertos lugares, no salir después de anochecer, y evitar salir de casa solo son cada vez más comunes^7-9.

La muerte representa la consecuencia más grave del crimen. Sin embargo, las lesiones no mortales son mucho más comunes, destruyendo el bienestar de las comunidades. Entre los diferentes tipos de lesiones, se ha reportado que los traumas maxilofaciales asociados con la violencia física representan un evento muy común, ya que la cara es una de las regiones más expuestas del cuerpo^9,10.

Los traumas maxilofaciales representan un serio problema de salud pública y económica. La cara establece la base de todas las interacciones humanas. Las lesiones específicas en esta región pueden conducir a morbilidad severa, desfiguración cosmética, problemas funcionales, aumento del tiempo empleado en los servicios de salud y ausencias de la escuela y/o trabajo, con una influencia desastrosa e importante sobre la calidad de vida desde una perspectiva tridimensional: orgánicos, funcionales y situacionales^{1,2,11-14,10,15-18}.

Después de realizar una revisión crítica exhaustiva de la literatura, se encontró que los traumatismos orales y maxilofaciales resultantes de la violencia a nivel comunitario han recibido poca atención de investigadores brasileños y de investigadores de todo el mundo. Establecer el perfil de las víctimas, determinar las circunstancias en que surge la violencia y caracterizar los traumatismos bucales y maxilofaciales son esenciales para mejorar las prácticas de atención de la salud, crear protocolos clínicos y desarrollar estrategias de prevención eficaces.

En este contexto, el objetivo de este estudio fue explorar las asociaciones entre categorías de variables sociodemográficas, las circunstancias de agresión y las características de los traumatismos orales y maxilofaciales en las víctimas de delitos violentos en la comunidad mediante el análisis de correspondencia múltiple (MCA).

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio transversal y exploratorio basado en el análisis de casos de traumatismo bucoductal maxilo-facial, resultado de la violencia a nivel comunitario atendida en el Centro de Medicina Forense y Odontología de la ciudad de Campina Grande, estado de Paraíba, en el este de Brasil. Esta institución es un centro de referencia para 23 ciudades aledañas y brinda atención a las víctimas de la violencia, cubriendo una población de más de 680.000 habitantes.

En Brasil, la ley establece que los que son víctimas de violencia física, al reportar abusos a la policía, deben ser enviados a los centros de medicina forense y odontología y se lleva a cabo una investigación criminal¹⁹.

Criterio de elegibilidad

Se incluyeron todos los registros médico-legales y sociales de los casos de traumatismo oral-maxilofacial resultantes de la violencia a nivel comunitario durante un período de 2 años (enero de 2010 a diciembre de 2011), totalizando 992 casos. Se excluyeron los registros con información incoherente/incomprensible.

Recopilación de datos

Este estudio investigó los datos sociodemográficos de las víctimas, las circunstancias de la agresión y las características de los traumatismos bucales y maxilofaciales. Se realizó un estudio piloto antes de esta investigación. En el estudio piloto, tres investigadores se sometieron a un ejercicio de entrenamiento y calibración para el proceso de recopilación de datos. El ejercicio se realizó utilizando 30 informes diferentes seleccionados aleatoriamente a partir del año 2009 en dos ocasiones, con un intervalo de 1 semana. Se evaluó la concordancia entre examinadores e interexaminadores utilizando la prueba kappa; valores kappa de κ = 0.85-0.90 se obtuvieron para ambos, lo que indica una muy buena concordancia.

Se estructuró un formulario específicamente para este estudio a partir de la información contenida en los registros médico-legales y sociales de las víctimas. La Parte I comprendía datos sociodemográficos incluyendo:

• El sexo de la víctima
• Grupo de edad
• Lugar de residencia
• Estado civil
• Escolaridad
• Situación laboral

La Parte II comprendía detalles de las circunstancias de la agresión, incluyendo:

• El mecanismo de agresión
• El sexo del agresor
• El día de ocurrencia
• El momento de ocurrencia

La Parte III comprendía las características del trauma incluyendo:

• El tipo de traumatismo maxilofacial
• La región de la cara afectada

Análisis estadístico

Los datos se analizaron utilizando IBM SPSS Statistics versión 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.). Inicialmente, se realizó un análisis estadístico descriptivo con el objetivo de caracterizar la muestra. Luego MCA se realizó para evaluar las asociaciones entre las categorías de variables investigadas. Se trata de una técnica estadística multivariable de interdependencia con carácter exploratorio, indicada para situaciones en las que los investigadores desean analizar datos categóricos con un gran número de variables y categorías de respuesta de posición en el mismo sistema de ejes o dimensiones^20-24.

La Figura 1 de²⁰. Es posible representar gráficamente las relaciones más importantes entre las categorías de variables y destacar grupos de individuos con perfiles específicos para explicar el trauma maxilo-facial. ilustra los principales pasos utilizados para realizar MCA. El punto de partida fue la estructuración de una matriz de datos en la que se colocaron casos de víctimas de violencia a nivel comunitario que presentaban traumatismo bucal y maxilofacial en líneas y variables de interés en columnas (características sociodemográficas de las víctimas, circunstancias de la agresión, y características de los traumatismos bucales y maxilofaciales). Al cruzar las líneas y las columnas, se obtiene un»perfi» definido del conjunto de datos.

Fig. 1. Principales pasos para realizar MCA.

Las medidas de discriminación (DM) indican las variables más relevantes para la formación de cada eje/dimensión, y las coordenadas centróides (CC) ayudan al lector a localizar cada categoría en el mapa perceptivo^20,25. El análisis también calcula la inercia y el valor propio para cada dimensión, lo que refleja cuánto de la variabilidad total de los datos se está explicando²⁰. En el presente estudio, una solución bidimensional fue considerada la más adecuada.

Aspectos éticos

Esta investigación se llevó a cabo de conformidad con las normas internacionales (Declaración de Helsinki) y la legislación nacional (Resolución CNS 196/96 y 466/12) que rigen la ética en los estudios sobre seres humanos y fue evaluada por un comité de ética independiente. Además, se siguió la lista de verificación STROBE para estudios transversales de la Declaración STROBE.

Resultados

Durante el período analizado (enero 2010 a diciembre 2011), se registraron 2327 casos de violencia física a nivel comunitario. De este total, casi la mitad de las víctimas presentaron algún tipo de trauma bucal maxilofacial (N = 992, 42,6%). La Tabla 1 muestra la distribución de estas víctimas brasileñas de crímenes violentos a nivel de la comunidad según las características sociodemográficas, las circunstancias de la agresión y las características de los traumatismos bucales y maxilofaciales. La mayoría de las víctimas eran hombres (57,3%), de 20 a 29 años (38,5%), residentes en el área urbana (65,2%), solteros (59,6%), con hasta 8 años de escolaridad (60,4%) y trabajadores autónomos (39,1%).

Tabla 1. (N = 992^a). Distribución de víctimas brasileñas de delitos violentos a nivel comunitario según características sociodemográficas, circunstancias de la agresión y características del trauma bucal y maxilofacial.

El mecanismo más común de agresión fue la fuerza física (81,4%). La mayoría de los delincuentes eran varones (71,2%) y la mayoría de los casos de agresión ocurrieron durante la semana (61,7%). Las lesiones de tejidos blandos que afectan a la cara (94,9%) y casos de trauma en más de una región de la cara simultáneamente (44,6%) fueron las más frecuentes.

En cuanto al MCA, las medidas de discriminación de las variables investigadas, las coordenadas centróides y el mapa perceptual se presentan en el Material Suplementario. La Tabla 2 ilustra los dos perfiles de víctimas identificados. El perfil 1 se caracterizó por hombres de edades comprendidas entre 30 y 59 años, residentes en zonas suburbanas o rurales, casados/en una unión estable o viudos/separados, con un nivel heterogéneo de educación, autónomos, víctimas de violencia o agresión mixta, donde el autor era usualmente un hombre. Estos eventos se asociaron con fines de semana y turnos nocturnos y resultaron en un trauma severo (fractura de los huesos faciales o fractura dentoalveolar), afectando principalmente los tercios superior y medio de la cara.

Por el contrario, el perfil 2 se caracterizó esencialmente por mujeres de edades ≤29 años, residentes urbanos, solteros y con un nivel de escolaridad bajo o intermedio, que no trabajaban y eran víctimas de agresión a la fuerza física, siendo el delincuente usualmente femenino. Estos eventos se asociaron con los días de la semana y los turnos diurnos y resultó en un trauma leve (lesión de tejido blando), que afecta principalmente al tercio inferior de la cara o más de una región al mismo tiempo.

Discusión

El método MCA propuesto reveló que existen importantes relaciones de interdependencia entre las variables sociodemográficas, las circunstancias de agresión y las características de los traumatismos bucales y maxilofaciales. Se obtuvieron dos perfiles distintos de víctimas. La identificación de estos perfiles podría ayudar a los proveedores de atención médica en la gestión de estos tipos de pacientes de manera más eficiente por dos razones principales. En primer lugar, las relaciones de interdependencia observadas entre los datos sociodemográficos, los mecanismos de violencia y la gravedad de las lesiones podrían guiar a los cirujanos maxilofaciales a delinear protocolos clínicos específicos para cada patrón de trauma. En segundo lugar, los perfiles pueden resaltar grupos de individuos que probablemente compartan los mismos factores de riesgo y que posteriormente puedan ser objeto de estrategias de promoción y prevención de la salud.

El conocimiento sobre los traumatismos bucales y maxilofaciales es esencial para la vigilancia epidemiológica y la estructuración de los sistemas nacionales de salud, y debido a la información detallada sobre las circunstancias y mecanismos de la agresión, se podrían introducir medidas preventivas. Los estudios sobre el trauma bucodental y la violencia a nivel comunitario son actualmente imprescindibles y podrían proporcionar información valiosa para el trabajo de los responsables de políticas públicas, profesionales de la salud, cirujanos orales y maxilofaciales e instituciones de investigación nacionales e internacionales.

La identificación de grupos de individuos que pueden compartir los mismos factores de riesgo para la violencia a nivel comunitario y los traumatismos bucales y maxilofaciales plantea un gran desafío, ya que es un resultado que debe ser investigado desde una perspectiva multidimensional. En muchos estudios de salud, los datos se recogen de forma categórica y un análisis exploratorio de datos se utiliza para identificar las relaciones sistemáticas entre las variables cuando a priori hay expectativas incompletas sobre la naturaleza de estas relaciones [^{20, 25}].

El uso de MCA es particularmente relevante en estudios donde se recoge una gran cantidad de datos cualitativos y es necesario interactuar con contextos de análisis que se caracterizan por contemplar estructuras multifacéticas y relacionales. Las técnicas ampliamente utilizadas para analizar los datos categóricos son la prueba χ² de Pearson y la prueba exacta de Fisher. Sin embargo, el uso de estas técnicas depende de varios supuestos estadísticos y a menudo sólo muestra que una variable está asociada con otra, sin dejar claro qué categorías están asociadas [²¹].

En este contexto, el análisis de la correspondencia surge como un método alternativo que, aunque utilizado con fines exploratorios, puede ser particularmente poderoso, ya que es capaz de revelar grupos de categorías variables en el espacio multidimensional, proporcionando información clave sobre las relaciones entre categorías. Esta estrategia de análisis de datos ha demostrado ser una herramienta útil en varias áreas del conocimiento, tales como medicina, ciencias sociales, desarrollo de software e investigación de mercado^20-26.

La incidencia de traumatismo que afecta al complejo oral y maxilofacial como resultado de eventos violentos puede estar influida por factores socioeconómicos, culturales, circunstanciales, geográficos y ambientales^9,10. Los datos han demostrado que los hombres y las mujeres en diferentes etapas de la vida tienen diferentes perfiles de víctimas en términos de violencia a nivel comunitario y trauma bucal y maxilofacial.

El perfil 1 destaca la ocurrencia de violencia contra hombres adultos por mecanismos más violentos, como armas de fuego, cuchillos, o agresión mixta, resultando en traumas más severos, afectando principalmente el tercio superior o medio de la cara. Estos resultados son consistentes con estudios publicados previamente que han identificado a los hombres como las principales víctimas de agresión con traumatismo maxilofacial^1,14.

Datos del Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) han revelado que, entre 1980 y 2014, casi un millón de brasileños (967.851) fueron asesinados por armas de fuego. El número de víctimas aumentó de 8710 en 1980 a 44.861 en 2014, lo que supone un aumento del 415,1%⁸. Estos resultados indican que las políticas públicas de desarme no han sido constantes a lo largo del tiempo, ni han sido complementadas con estrategias efectivas y reformas integrales para revertir el proceso y minimizar los impactos de la violencia de armas de fuego en la salud de la población.

Los traumatismos maxilofaciales resultantes de la agresión por armas de fuego y cuchillos deberían recibir mayor atención por parte de los cirujanos maxilofaciales, investigadores y gerentes. Considerando la participación frecuente de los órganos vitales, una evaluación completa de la región maxilofacial es esencial durante las etapas primarias del trauma¹⁷.

Debido a la necesidad frecuente de intervención quirúrgica, las víctimas pueden requerir largos períodos de recuperación y convalecencia, y pueden presentar serios deterioros estéticos y funcionales a medio y largo plazo, como masticación, deglución, habla, visión y dificultades respiratorias. Además, puede haber consecuencias socioeconómicas asociadas, ya que los pacientes suelen requerir tiempo fuera del trabajo/escuela y cuidados especiales²⁷.

Un resultado sorprendente es que los crímenes violentos contra los hombres en la comunidad se asocian con turnos nocturnos y fines de semana. Esto probablemente se puede explicar por el hecho de que durante este período, las personas a menudo salen a lugares en busca de diversión y recreación, con grandes multitudes de personas y la exposición frecuente al alcohol y las drogas. El uso de bebidas alcohólicas puede conducir a error de juicio, la pérdida de la inhibición, y la exposición de las personas a los daños físicos. Además, puede dar lugar a comportamientos socialmente inaceptables como la violencia interpersonal y hacer a los individuos más vulnerables a los accidentes de tránsito²⁷. Sin embargo, no fue posible evaluar con precisión el uso previo de alcohol y otras drogas en el presente estudio, lo que representa un tema relevante que podría ser explorado en futuras investigaciones.

El perfil 2 evidenció la ocurrencia de violencia contra adolescentes y mujeres adultas jóvenes por agresión usando fuerza física, resultando en traumas a los tejidos blandos, afectando principalmente al tercio inferior de la cara o más de una región al mismo tiempo. Puede ser posible que los traumatismos en el tercio inferior de la cara sean el resultado de una caída o caída seguida de puñetazos o bofetadas²⁸.

Aunque las lesiones de los tejidos blandos se consideran de menor gravedad, también merecen especial atención, ya que los tejidos blandos de la región oral y maxilofacial, como los párpados, la nariz, los labios, las mejillas y la lengua, contribuyen a importantes funciones como visión, masticar, tragar y hablar. Además, contribuyen significativamente a la percepción individual de la belleza, especialmente para las mujeres²⁹.

La alta incidencia de la agresión con fuerza física contra las mujeres evidencia la naturaleza no premeditada de estos crímenes. Un estudio previo realizado en otra región de Brasil identificó una alta incidencia de agresión contra las mujeres con instrumentos duros, lo que se tradujo principalmente en traumas en las regiones orales y orbitales³⁰.

Las mujeres jóvenes constituyeron una parte importante de las víctimas de la violencia de base comunitaria con traumatismos bucales y maxilofaciales. Esto probablemente puede entenderse considerando la influencia de factores individuales y contextuales. A menudo, adolescentes y mujeres adultas jóvenes salen de casa para sentir nuevas emociones y vivir nuevas experiencias y pueden exhibir comportamientos y actitudes riesgosas.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Debido al diseño transversal, no fue posible identificar relaciones de causa y efecto. Tampoco fue posible medir el impacto de los traumatismos bucales y maxilofaciales sobre el bienestar y la calidad de vida de las víctimas, constituyendo un aspecto relevante que se puede abordar en futuros estudios.

Una fuerza de este estudio es que muestra la aplicabilidad de MCA. Es posible detectar estructuras subyacentes a los datos reduciendo su dimensionalidad, generando información para el proceso de toma de decisiones, planeando estrategias de prevención interdisciplinarias e intersectoriales y creando protocolos clínicos para el manejo de los traumatismos bucales y maxilofaciales.

La estrategia de análisis de datos aplicada aquí puede inspirar a otros autores a replicarla para explorar los resultados en otras poblaciones del estudio. La selección de variables para componer el modelo estadístico debe basarse en la importancia clínica y epidemiológica de los factores investigados, así como en los conocimientos teóricos sobre el tema analizado. Se espera que los resultados tengan implicaciones directas para la práctica clínica, identificando grupos que son más vulnerables a los diferentes patrones de trauma bucal y maxilofacial asociados con la violencia a nivel comunitario.

En conclusión, los resultados sugieren que la ACM es una estrategia útil para explorar las asociaciones entre categorías de variables cualitativas relacionadas con el traumatismo oral-maxilo-facial y la ocurrencia de crímenes violentos en la comunidad. Este método multivariado también puede ser muy valioso en el estudio de varios resultados en epidemiología, cirugía oral y maxilofacial y en apoyo de especialidades.

Etiquetas: análisis de correspondencia múltiple, cirugía oral y maxilofacial, delitos violentos, epidemiología, MCA, traumatismo oral-maxilofacial, violencia