Anestesia y farmacología en odontología

Anestésicos locales (AL)

1. Importancia de los AL en odontología

Estos fármacos, a concentraciones suficientes, evitan temporalmente la sensibilidad en el lugar del cuerpo donde han sido administrados.

Su efecto impide de forma transitoria y perceptible la conducción del impulso eléctrico por las membranas de los nervios y el músculo localizadas.

2. Diferencia en el mecanismo de acción entre los AL ésteres y los AL amidas

Tienen el mismo mecanismo de acción. Varía el sitio de unión dentro del canal de sodio.

3. Metabolismo de los AL

Los ésteres básicamente por hidrólisis en plasma y en el hígado. En cambio, las amidas principalmente se metabolizan en el hígado, porque no están afectados por las esterasas plasmáticas.

4. Efectos adversos locales de los AL

• Accidentes inmediatos (dolor, rotura de la aguja de inyección, hematoma, parálisis facial/velo del paladar, isquemia de la piel de la cara, inyección intravascular, etc.).
• Accidentes mediatos (infección en el lugar de punción, dolor, necrosis, síndrome de Frey, automordeduras, etc.).

5. Menor efecto anestésico local de los AL en tejidos inflamados

Porque en procesos inflamatorios se produce una vasodilatación de la zona, que provocará una eliminación más rápida del anestésico en la zona.

6. Mayor uso de los AL amidas que los AL ésteres

7. Ventajas e inconvenientes de asociar un vasoconstrictor al AL

Al asociar un vasoconstrictor al AL, provocamos que en la zona diana el riesgo sanguíneo disminuya, dando una prolongación al efecto del AL. En hipertensos, puede provocar algún problema cardiovascular en caso de pasar al riesgo sanguíneo.

8. Anestésico local en una mujer embarazada

La lidocaína atraviesa la placenta: no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Estudios en ratas con dosis hasta 6.6 veces la dosis máxima humana no han demostrado que la lidocaína produzca efectos adversos en el feto. Aun así, mejor tratar a la paciente en el segundo trimestre del embarazo.

9. Administración de AL con vasoconstrictor en pacientes hipertensos

En hipertensión y pacientes con enfermedades cardiovasculares no es recomendable la utilización de vasoconstrictores por la alza de presión sistólica, el aumento de flujo sanguíneo y, por tanto, la mayor posibilidad de generar una arritmia cardíaca en el paciente. Lo mejor sería administrar AL sin vasoconstrictor.

Ansiolíticos y sedantes

1. Diferencias entre benzodiacepinas y antihistamínicos H1 de 1ª generación

Mecanismo de acción:

• Benzodiacepinas: Agonistas del GABA.
• Antihistamínicos: Actúan sobre el receptor H1 de la histamina.

Efecto terapéutico:

2. Diferencias y similitudes entre el diazepam y el midazolam

Ambos son benzodiacepinas.

Se diferencian en la vida media:

1. Diacepan: acción larga > 24 h.
2. Midazolam: acción ultracorta

3. Elección de ansiolítico/sedante en una mujer en el segundo trimestre de embarazo

Intentar evitar el uso de ansiolíticos y sedantes durante el embarazo.

En caso de necesidad, utilizar los fármacos a bajas dosis, cortos periodos de tiempo y aquellos de menor categoría según la FDA como: zolpidem y zaleplon.

Es un fármaco de la categoría B, lo que significa que no hay evidencia de riesgo en humanos.

A pesar de que este tipo de fármacos son peligrosos durante el embarazo, podemos administrar alguno de la categoría B durante el 2º trimestre, puesto que es cuando menos riesgo hay.

4. Elección de ansiolítico/sedante en una mujer en el primer trimestre de embarazo

El 1º trimestre es el más peligroso, pues el feto se encuentra en plena organogénesis: debemos evitar todos los tratamientos que se puedan postergar hasta el 2º trimestre o después del embarazo, puesto que se puede producir una embriopatía.

5. Elección de ansiolítico/sedante en un niño de 7 años

• Antihistamínicos (hidroxizina): en combinación con hidrato de cloral en procedimientos odontológicos con el fin de sedar y disminuir la incidencia de náuseas provocadas por la administración sola de hidrato de cloral.
• Benzodiacepinas: de elección midazolam en los casos de sedación consciente no inhalatoria. Rápida acción (pico plasmático se consigue tras 20 minutos), vida media corta (después de 45 minutos desaparece el efecto sedante), lo que facilita una relativamente rápida recuperación.

6. Necesidad de acompañamiento tras sedación ligera con midazolam o diazepam oral

Estos fármacos producen una depresión del SNC, por lo que el paciente puede desarrollar sedación.

7. Instrucciones escritas tras sedación ligera con midazolam o diazepam oral

Es necesario darle las indicaciones por escrito, puesto que las benzodiacepinas causan amnesia anterógrada.

Analgésicos

1. Diferencia entre el efecto analgésico de los AINEs y el de los opiáceos

Los AINEs ejercen su efecto anti-doloroso preferentemente en la periferia, actuando en el sitio de producción del estímulo doloroso, en lugar de en el SNC como hacen los opiáceos.

Los AINEs producen una disminución de la respuesta inflamatoria a nivel periférico, un efecto modulador del dolor en el SNC y un control sobre la temperatura corporal en el hipotálamo.

Los AINEs son eficaces, por lo general, en dolores de intensidad leve a moderada.

Los opiáceos son más efectivos frente al dolor sordo continuo que al dolor agudo intermitente. Esta acción es por la actuación sobre los receptores µ principalmente, situados en el SNC, tanto en el sistema aferente como el eferente.

2. Principales efectos adversos de los AINEs que limitan su utilización

• Efecto antiplaquetario.
• Reacciones hematológicas.
• Reacciones de localización gastrointestinal.
• Hepatotoxicidad.

3. Principales efectos adversos de los analgésicos opiáceos que limitan su utilización

• Neurotoxicidad.
• Miosis.
• Tolerancia y dependencia.
• Efectos sobre la respiración.

4. Asociación de analgésicos opiáceos y AINEs

Los opioides tienen efecto a nivel central y los AINEs tienen acción a nivel de inhibición de enzimas. Los opioides continúan siendo los mejores analgésicos que se disponen, la aparición de efectos secundarios hace difícil su administración a las dosis requeridas para obtener una analgesia completa, por tanto, se administran conjuntamente a AINEs en dolores severos para conseguir un mayor efecto analgésico y menores efectos adversos.

5. Elección de analgésico en una mujer en el segundo trimestre de embarazo con dolor moderado

Le administraría un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como el paracetamol. Es el analgésico de elección en el embarazo, se incluye dentro de la categoría B en la clasificación FDA. Siempre se administrará a las dosis mínimas terapéuticas durante el 1º y 2º trimestre. Contraindicados a partir de las semanas 28-29 de gestación.

6. Elección de analgésico en un niño de 8 años con dolor leve-moderado

Paracetamol, no tiene efecto antiinflamatorio, ni antiagregante plaquetario, no produce erosiones ni úlceras gastrointestinales.

También: ibuprofeno: 20 mg/kg/día en 3-4 tomas, naproxeno: 10 mg/kg/día en 2 tomas y ketoprofeno: 1.5-2 mg/kg/día en 3-4 tomas.

7. Analgesia en caso de dolor moderado-severo sin suficiente efecto con paracetamol

Se prescribiría la asociación de un AINE con un opiáceo, por ejemplo: tramadol/paracetamol, con una dosis inicial de 75/650 mg, pudiendo tomarse dosis adicionales c/6 h hasta 300/2600 mg/día.

8. Analgesia en caso de dolor neuropático moderado sin suficiente efecto con paracetamol

Se prescribiría un antidepresivo tricíclico, como la amitriptilina.

9. Utilización de un corticoide como antiinflamatorio

En enfermedades mediadas inmunológicamente.

10. Analgésico en caso de imposibilidad para tragar tras procedimiento odontológico

• Ketorolaco trometamol: 10-30 mg/4-6 horas i.m.
• Ketoprofeno: 12-24 horas i.m.
• Diclofenaco: 75 mg/24 horas i.m.
• Dexketoprofeno trometamol: 8-12 horas i.m.

Antibióticos, antifúngicos y antivirales

1. Antibióticos de diferente grupo farmacológico utilizados en infecciones odontológicas

• Metronidazol: se usa para el tratamiento de la gingivitis ulceronecrotizante aguda, periodontitis juveniles y en las asociadas a A. actinomycetemcomitans, pericoronitis y otras infecciones dentales porque es muy activo contra gérmenes anaerobios responsables de las infecciones orofaciales agudas, tiene un reducido espectro de actividad y, por tanto, no causa trastornos en la microflora de la cavidad bucal (por ello, no hay riesgo de superinfección).
• Eritromicina: se usa para la profilaxis de la endocarditis infecciosa y como alternativa a la penicilina en pacientes alérgicos a ésta, ya que es efectivo contra estafilococos, estreptococos, neumococos, especies de Corynebacterium, actinomices, micoplasmas, espiroquetas y ciertas micobacterias.

2. Antibiótico alternativo a la amoxicilina en caso de alergia

En caso de haber alergia a la amoxicilina, hay que dar eritromicina, ya que tiene las mismas aplicaciones clínicas que las penicilinas.

3. Uso frecuente de amoxicilina o amoxicilina-clavulánico en infecciones odontológicas

La amoxicilina-clavulánico es el antibiótico más utilizado para las infecciones odontológicas porque la amoxicilina es de amplio espectro y tiene acción mayor que la penicilina G, se absorbe mejor por vía oral y tiene mayor estabilidad en medio ácido. Las concentraciones sanguíneas son de 2-2.5 veces mayores que las que se logran con ampicilina y los alimentos no disminuyen su absorción.

4. Principales efectos adversos de la clindamicina

àTOXICIDAD!!! COLITIS SEUDOMEMBRANOSA

EFECTOS ADVERSOS INCLUYE NÁUSEAS, VÓMITOS, COLITIS SEUDOMEMBRANOSA, HIPERSENSIBILIDAD, BLOQUEO NEUROMUSCULAR, AUMENTO REVERSIBLE DE LAS TRANSAMINASAS HEPÁTICAS, TROMBOCITOPENIA Y GRANULOCITOPENIA.

5. PORQUE DEBE EVITARSE EL USO CONJUNTO DE ALCOHOL Y METRONIDAZOL.

NO SE DEBE DE INGERIR ALCOHOL A LA VEZ QUE METRONIDAZOL  NI DURANTE EL DÍA SIGUIENTE A LA TOMA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS, YA QUE PUEDE ACUMULARSE ACETALDEHIDO POR INTERFERENCIA CON LA OXIDACIÓN DEL ALCOHOL, LO QUE DA PROVOCAR UNA REACCIÓN DENOMINADA EFECTO DISULFIRAM  CARACTERIZADA POR CALAMBRES ABDOMINALES, NÁUSEAS, VÓMITOS, DOLOR DE CABEZA O SOFOCOS, TAQUICARDIA Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS.

ADEMÁS EL ACETALDEHIDO ES HEPATOTÓXICO Y CARDIOTÓXICO, ASÍ COMO GENERADOR DE ARRITMIAS CARDIACAS. SE HAN OBSERVADO ALGUNOS CASOS DE MUERTE SÚBITA TRAS LA INGESTIÓN CONJUNTA DE ALCOHOL Y METRONIDAZOL.

6. CUÁL ES EL ANTIMICÓTICO MÁS UTILIZADO EN LAS INFECCIONES ODONTOLÓGICAS POR CANDIDAS Y PORQUE.

FLUCONAZOL ES EL TRATAMIENTO SISTÉMICO DE PRIMERA ELECCIÓN, QUE SE ADMINISTRA VIA ORAL ; PORQUE ADEMÁS DE SER UN ANTIMICÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO, ES ABSORBIDO POR SALIVA POR LO QUE SE NECESITA MENOR POSOLOGÍA PARA TENER LA MISMA EFECTIVIDAD, ADEMÁS PRESENTA MENOS EFECTOS ADVERSOS.

DE FORMA TÓPICA LA NISTATINA

7. QUE MEDICAMENTO SE UTILIZA PARA EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LA CANDIASIS BUCAL.

NISTATINA EN TABLETAS , SOLUCIONES O CREMA Y MICONAZOL EN FORMA DE GEL .

8. QUE ANTIVÍRICO SE UTILIZA EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HERPES ZOSTER.

EL PROTOCOLO MÁS UTILIZADO PARA ESTE TIPO DE ENFERMEDADES ES EL TRATAMIENTO CON ACICLOVIR, EL CUAL ES REALIZADO EN DOSIS DE 800 MG, VÍA ORAL, CINCO VECES POR DÍA (DOSIS DIARIA DE 4,0 G), DURANTE SIETE DÍAS, PUDIENDO SER SUSTITUIDO POR FAMCICLOVIR DE 250 MG, POR VÍA ORAL, TRES VECES POR DÍA, DURANTE SIETE DÍAS. EL ACICLOVIR, VALACICLOVIR Y EL FAMCICLOVIR SON ANTIVIRALES QUE ADEMÁS DE REDUCIR LA INTENSIDAD Y DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS, CONTRIBUYEN PARA LA DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LA NEURALGIA PÓST-HERPÉTICA. LA EFICACIA CLÍNICA DEL ACICLOVIR Y DEL VALACICLOVIR DEPENDE DEL TIEMPO DE INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO Y DE UNA DOSIS MÍNIMA QUE ASEGURE LA CONCENTRACIÓN TISULAR QUE PERMITA LA INHIBICIÓN DE LA REPLICACIÓN VIRAL

9. ¿ES ÚTIL EL ACICLOVIR TÓPICO EN EL HERPES LABIAL ?.

SI, PERO DEBE USARSE EN FASES INICIALES (48H), EN EL PRÓDROMO. POSTERIORMENTE, CUANDO APARECEN AMPOLLAS, LA INFECCIÓN SE HA EXTENDIDO A TRAVÉS DEL EPITELIO Y LO MAS QUE SE PUEDE ESPERAR DE UN FÁRMACO ANTIVÍRICO ES LIMITAR EL DESARROLLO Y EVITAR QUE APAREZCAN NUEVAS LESIONES.  

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