Anestésicos Locales en Odontología

Los anestésicos locales actúan sobre las células, tanto sensitivas (impidiendo el dolor) como motoras (produciendo parálisis muscular). Son medicamentos que inducen la pérdida de sensibilidad en una zona específica del cuerpo, disminuyendo la respuesta de las fibras nerviosas mediante un proceso que bloquea la conducción del estímulo. Producen efectos reversibles, recuperándose la fisiología de la fibra nerviosa. La infiltración de alcohol isopropílico directamente sobre la fibra nerviosa tiene un efecto irreversible.

Propiedades Clave de los Anestésicos Locales

• No deben producir reacciones alérgicas en el sitio de aplicación.
• No deben ocasionar alteraciones permanentes.
• No deben ser irritantes para los tejidos.
• Deben tener baja toxicidad.
• Su eficacia depende del lugar de aplicación.
• La latencia (tiempo de inicio de acción) debe ser lo más corta posible.
• La duración debe ser suficiente (con vasoconstrictor: ~60 min; sin vasoconstrictor: ~40 min).
• Deben tener potencia suficiente para una anestesia completa.
• Deben ser estables en solución y de fácil biotransformación en el organismo.
• Deben ser estériles o susceptibles de ser esterilizados sin deteriorarse.

Consideraciones sobre el Cartucho (Carpule/Vial)

• El anestésico local debe ser incoloro y transparente.
• No debe contener burbujas de aire.
• Debe existir una relación íntima entre el volumen total del líquido y el tapón posterior.
• Los viales usados deben ser desechados adecuadamente.

Mecanismo de Acción de los Anestésicos Locales

Impiden la génesis y conducción del impulso nervioso, tanto sensitivo como motor. En el sistema estomatognático, la presencia de fibras mielínicas acelera la conducción del impulso nervioso.

¿Cómo actúan? Alteran el potencial de reposo de la membrana de la fibra nerviosa (sodio extracelular y potasio intracelular), modificando el potencial de dolor, disminuyendo la velocidad de despolarización y prolongando la de repolarización.

Teorías sobre el Mecanismo de Acción

1. Teoría de la expansión de la membrana: El anestésico se difunde en la membrana, modificando e impidiendo la entrada de sodio (poco aceptada).
2. Teoría del receptor específico: El anestésico local bloquea los canales de sodio.

Cambios Intracelulares

1. Desplazamiento de iones de calcio del receptor del canal de sodio.
2. Unión de moléculas de anestésico local a su receptor.
3. Bloqueo del canal de sodio.
4. Descenso de la conducción de sodio y depresión de la velocidad de despolarización.
5. Ausencia de intercambio de iones de sodio y potasio.
6. Ausencia de potencial de acción; el interior celular permanece negativo, bloqueando la conducción.

Factores que Modifican la Acción de los Anestésicos Locales

• pH del tejido: Un pH ácido (p. ej., en caso de infección) disminuye el efecto.
• Capacidad de difusión: Depende de la lipofilia o hidrofilia del fármaco y de la cantidad de grasa del paciente.
• Adición de vasoconstrictor: Modifica la duración y la absorción.
• Embarazo: Administrar anestesia solo cuando sea estrictamente necesario.
• Edad: Ajustar la dosis según la edad y el peso del paciente.

Presentaciones Comerciales y Consideraciones en el Embarazo

Es crucial considerar la presencia o ausencia de epinefrina (adrenalina). Los vasoconstrictores pueden contraer el músculo liso. En pacientes embarazadas, se debe tener precaución con los vasoconstrictores, ya que la contracción del músculo uterino podría inducir un aborto (la felipresina es un ejemplo). En pacientes pediátricos, se recomienda una dosis de 5 mg/kg de peso y el uso de agujas cortas.

Cinética de los Anestésicos Locales

La cinética se ve afectada por la unión a proteínas, la vascularización de la zona de aplicación y la presencia de vasoconstrictores. La dilución del anestésico en vasos y capilares linfáticos, así como su cercanía a la fibra nerviosa, influyen en su concentración.

Clasificación de los Anestésicos Locales

• Grupo Éster:
  • Menor duración del efecto.
  • Mayor probabilidad de reacciones alérgicas.
  • Metabolizados en el plasma por la pseudocolinesterasa plasmática.
  • Excreción renal (casi 100% metabolizados).
  • Ejemplos: Cocaína, procaína, propoxicaína, tetracaína.
• Grupo Amida:
  • Menor incidencia de efectos secundarios.
  • Metabolizados principalmente en el hígado (prilocaína también en pulmones).
  • Excreción renal (90% metabolizados, 10% inalterados).
  • Ejemplos: Lidocaína, bupivacaína, mepivacaína, prilocaína, articaína.

Características Específicas de Algunas Amidas

• Mepivacaína: Metabolismo hepático, excreción renal, vasodilatación leve, inicio de acción en 1.5-2 minutos, semivida de 1.9 horas.
• Prilocaína: 40% menos tóxica que la lidocaína, metabolizada por amidasas hepáticas a ortotoluidina (puede causar metahemoglobinemia), inicio de acción en 2-4 minutos, semivida de 1.6 horas, excreción renal.
• Articaína: Introducida en 1969, aprobada por la FDA en 2000. Mayor potencia, contiene un grupo éster, biotransformación en plasma e hígado, excreción renal, semivida de 0.5 horas.

Potencia y Duración de los Anestésicos Locales

• Duración Corta y Baja Potencia: Procaína, cloroprocaína.
• Duración Intermedia y Media Potencia: Lidocaína, mepivacaína, prilocaína.
• Duración Larga y Elevada Potencia: Tetracaína, bupivacaína, ropivacaína.

Componentes de los Cartuchos Dentales

Los cartuchos dentales (1.8 ml) constan de: diafragma de goma, capuchón de aluminio, tubo cilíndrico de cristal y émbolo de goma de silicona.

Composición: Anestésico local, vasoconstrictor, antioxidante (bisulfito de sodio), vehículo (agua destilada), conservante (agente bacteriostático: timolol, etilparabén, propilparabén), cloruro sódico (para isotonicidad).

Vasoconstrictores

Son fármacos que contraen los vasos sanguíneos y controlan la perfusión tisular. Contrarrestan la vasodilatación de los anestésicos locales. Reducen el flujo sanguíneo, disminuyen la absorción del anestésico, minimizan la toxicidad, incrementan la duración del efecto y reducen la hemorragia.

Tipos de Vasoconstrictores

• Epinefrina (Adrenalina): Actúa sobre receptores alfa y beta adrenérgicos (50% y 50%). Estimula receptores beta-1 (miocardio) y beta-2. Dosis máxima (1:100,000): 11 carpules en pacientes sanos, 4 en pacientes comprometidos.
• Norepinefrina (Noradrenalina): Menos potente que la epinefrina, estimula principalmente receptores alfa. Produce vasoconstricción de vasos cutáneos. Ya no se usa en odontología.

Anestésicos con Vasoconstrictor en Embarazadas

Se puede combinar 0.5 ml de lidocaína con adrenalina 1:100,000 con 3.1 ml de lidocaína sola. Esto equivale a 5 µg de adrenalina en 0.5 ml.

Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

• Reacciones Simpáticas: Por inyección intravascular, relacionadas con la norepinefrina. Causan ansiedad, temblor, sudoración y taquicardia.
• Reacciones Anafilácticas: Mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE. Causadas por preservantes (metilparabén, sulfitos). Afectan sistemas cardiovascular y respiratorio.

Maniobras Preanestésicas

• Premedicación: Tranquilizantes o ansiolíticos, si es necesario.
• Lavado de Manos y Cepillado: Con soluciones antisépticas.
• Desinfección de la Zona de Punción: Con clorhexidina o alcohol.
• Inyección Lenta: Excepto en la región palatina.
• Bisel de la Aguja hacia el Hueso: Para evitar daño perióstico.
• Anestesia Tópica: Uso controvertido; secar previamente la zona.

Posición del Paciente

Posición equilibrada entre decúbito supino y semirreclinada.

Complicaciones de la Anestesia Local

• Ruptura de la Aguja: Inusual (agujas de acero inoxidable). Relacionada con la experiencia del odontólogo y la aprensión del paciente. Más común en niños y en bloqueos del nervio dentario inferior o técnicas maxilares posteriores con agujas extra cortas o inserción completa. Si queda visible, retirar con pinzas mosquito. Si no, radiografía y remisión a cirugía.
• Anestesia Persistente: Duración mayor a la esperada (días o meses). El paciente refiere hormigueo, sensaciones extrañas. Puede causar mordeduras. Prevención: técnica adecuada, elección correcta del anestésico, cuidado en el almacenamiento. Tratamiento: resolución en ~8 semanas, controles, evitar anestesia en la zona, remisión si es necesario.
• Parálisis del Nervio Facial: El nervio facial (VII par craneal) es mixto (función motora de la mímica facial). Ocurre en bloqueos del nervio infraorbitario (canino). Problema estético (mitad de la cara). El paciente refiere hormigueo. Se resuelve solo (duración del anestésico). Prevención: agujas cortas, protocolo, contactar hueso, evitar inserción excesiva. Tratamiento: retirar lentes de contacto, parche ocular, retrasar procedimiento.
• Trismo: Espasmo prolongado de músculos mandibulares (dificultad para abrir la boca). Común, recuperación prolongada. Causas: cantidades excesivas de anestesia, punciones múltiples (ruptura de fibras musculares, infiltración tisular), contaminación de la aguja. Prevención: aguja estéril y desechable, manipulación adecuada, técnica antiséptica, punción atraumática, volúmenes efectivos. Tratamiento: calor local, analgésicos, relajantes musculares, fisioterapia (apertura/cierre, lateralidad, masticar chicle), evitar tratamientos, antibióticos (si hay infección), ultrasonido, cirugía (si antibiótico inefectivo).
• Lesión de Tejidos Blandos: Común (niños, adultos mayores). Mordeduras de carrillos, labios, encías. Prevención: selección adecuada del anestésico y técnica, explicar sensaciones, colocar algodón, restringir comidas. Tratamiento: sintomático (analgésico, antibiótico si hay infección, enjuagues salinos, ungüentos).
• Hematoma: Extravasación de sangre. La densidad del tejido circundante es determinante (mayor densidad, menor hematoma). Prevención: conocer anatomía, modificar técnica, aguja corta, minimizar punciones. Tratamiento: *Inmediato*: presión directa (≥ 2 min). *Mediato*: analgésico, hielo, calor.
• Dolor en la Zona de Inyección: Común (pacientes aprensivos). Causas: inyección poco cuidadosa, punciones múltiples, técnica rápida. Prevención: técnica adecuada, agujas afiladas, técnica lenta, anestesia tópica, soluciones estériles.
• Quemazón durante la Infiltración: Sensación transitoria. Puede causar trismo o edema. Causas: pH del anestésico, mal almacenamiento, infiltración rápida. Prevención: pH 7.4, anestesia lenta (1 cartucho/min), buen almacenamiento, cantidad necesaria. Tratamiento: según la complicación (p. ej., analgésico para el dolor).
• Infección: Difícil de evitar (bacterias bucales). Prevención: procedimiento antiséptico, cepillado previo. Tratamiento: antibióticos.
• Edema: Inflamación por acumulación de líquido. Causas: traumatismos, infecciones, alergias, hemorragias, soluciones irritantes, angioedema hereditario, técnicas inadecuadas. Prevención: manipulación apropiada, técnica atraumática, evaluación médica previa. Tratamiento: analgésicos, resolución posthemorragia (7-14 días), antibióticos (infección), antihistamínicos (alergia, puede ser mortal), asegurar vías aéreas, controlar posición.
• Reblandecimiento Tisular (Encías/Labios): Por anestésicos tópicos contaminantes (base de ésteres). Prevención: uso adecuado de anestesia tópica y vasoconstrictor. Tratamiento: sintomático (analgésicos, ungüentos).

Lesiones Intraorales Postanestésicas

Sialometaplasia Necrotizante

Enfermedad inflamatoria, benigna, autolimitada. Lesiones bilaterales en paladar duro. Causas: lesiones químicas, físicas o biológicas de vasos sanguíneos (cambios isquémicos, necrosis/inflamación). *Importante*: diagnóstico diferencial con cáncer (si no mejora en 8 días, considerar cáncer).

Complicaciones Sistémicas

Sobredosis

Relacionada con el profesional y el paciente (variabilidad individual), dosis del anestésico. Requiere una concentración elevada del fármaco en el sistema circulatorio para producir efectos adversos.

Factores Relacionados con la Sobredosis

• Factores del Paciente: Edad (extremos de la vida), peso (menor peso, mayor riesgo), alteraciones farmacológicas (antidepresivos), género, disfunción orgánica (hígado, riñones), factores hereditarios (déficit de pseudocolinesterasa sérica), ansiedad.
• Factores del Fármaco: Propiedades vasodilatadoras, concentración, dosis, técnica de anestesia.

Causas: Déficit en absorción/excreción, dosis excesiva, inyección intravascular.

Prevención: Técnica anestésica correcta, aspiración.

Fisiopatología de la Sobredosis

Los anestésicos locales deprimen las membranas excitables (depresión reversible de la conducción nerviosa periférica).

Manifestaciones Clínicas de la Sobredosis

Dolor de columna, ansiedad, náuseas, hiperactividad, fiebre, sudoración, pérdida de conciencia.

Tratamiento de la Sobredosis

• Leve: PABC D: Oxígeno, monitorización de signos vitales, antiepilépticos (opcional: midazolam EV).
• Grave: PABC: Aflojar ropa, asistencia médica inmediata, soporte vital básico, antiepiléptico.
• Fase Postcrítica: PABC D: Efedrina (vasopresor).

PABC: Posición (decúbito supino), Asegurar vías Aéreas, Buena ventilación (Breathing), Circulación.

D: Tratamiento Definitivo.

Alergias

Hipersensibilidad a un alérgeno. Puede manifestarse como dermatitis, broncoespasmo, anafilaxia (o combinación). Poco común con anestésicos locales; más frecuente con conservantes. La rapidez de la reacción indica mayor gravedad.

Manifestaciones Clínicas de la Alergia (Fases)

• Fase 1: Prurito, habones torácicos, náuseas, malestar, eritema, vómitos, conjuntivitis.
• Fase 2 (si no se resuelve la Fase 1): Náuseas, diarrea, dolor abdominal, dolor torácico, disnea, palidez, mareo, palpitaciones, insuficiencia cardíaca, inconsciencia.

Prevención de las Reacciones Alérgicas

• Anamnesis Detallada:
  • Descripción precisa de la reacción.
  • Tratamiento recibido.
  • Posición durante la infiltración.
  • Secuencia temporal de los eventos.
  • ¿Se requirió personal de urgencias?
  • Fármaco utilizado.
  • ¿Otros medicamentos concomitantes?
• Evitar grandes cantidades de anestésico.
• Evitar técnicas tronculares.
• Postergar el tratamiento para preparar un plan de manejo de alergias.

Tratamiento de las Reacciones Alérgicas

• Protocolo de Urgencia 1: Inhalación de óxido nitroso y oxígeno.
• Protocolo de Urgencia 2: Anestesia general.
• Protocolo de Urgencia 3: Antihistamínicos (reacciones cutáneas), manejo de anafilaxia generalizada, evitar técnicas tronculares y grandes dosis.

Manejo del Desmayo en el Consultorio

Estimular al paciente con inhalación de alcohol (estimula la mucosa pituitaria). Administrar líquidos para aumentar la volemia. Posición de Trendelenburg (miembros inferiores elevados para aumentar el flujo sanguíneo cerebral).

Clasificación ASA de los Pacientes

• ASA 1: Paciente sano, sin complicaciones sistémicas.
• ASA 2: Paciente con complicación sistémica controlada.

Técnicas Anestésicas

Clasificación

• Infiltrativa: Inhibe la función sensorial de nervios periféricos en un área circunscrita. Se utilizan agujas cortas.
  • Submucosa:
    • Superficial: Debajo de la mucosa.
    • Parapical Supraperióstica: Entre mucosa y periostio.
    • Papilar: En la papila interdentaria.
  • Subperióstica: Entre periostio y cortical. Anestesia pulpar y periodontal. Dolorosa, sin ventajas sobre la supraperióstica.
  • Intraósea: En la cortical.
    • Intradiploica: Teóricamente en el ápice del diente.
    • Intraseptal: En la cresta alveolar o septum interdental.
  • Intraligamentaria: En el espacio periodontal.
  • Intrapulpar: En la cámara pulpar o conducto radicular.
• Troncular: Interrumpe la conducción sensitiva del tronco nervioso. Se utilizan agujas cortas y largas. Zonas de peligro: fosa pterigomaxilar y dentario inferior (mayor vascularización, riesgo de parálisis facial).

Anestesia del Maxilar Superior

Estructuras Anestesiadas: Dientes, alvéolos, paladar duro y blando, encía, piel del párpado, nariz, mejilla, labio superior.

Técnicas: Anestesia de tuberosidad alta y anestesia en contacto palatino posterior.

Anestesia Alveolar Superior Anterior

Anestesia incisivos y caninos homolaterales (pulpa y periodonto).

Indicaciones: Quistes voluminosos en premaxilar, cirugía del seno maxilar, canino superior retenido, apicectomía, región anterosuperior.

Técnica:

1. Dedo pulgar sobre el agujero infraorbitario.
2. Dedos índice y medio elevan el labio superior.
3. Boca casi cerrada, pabellón de la aguja sobre el incisivo central.
4. Punción posteroexterna.
5. Punción en fondo de vestíbulo, dirección hacia el pulgar.
6. Recorrido de la aguja: 1-1.5 mm.

Complicaciones: Dolor y hematoma del músculo canino, lesión del nervio infraorbitario, complicaciones oftálmicas, diplopía.

Anestesia Alveolar Superior Media

Anestesia premolares maxilares, alvéolo y encía vestibular. Se usa si la técnica infraorbitaria falla para premolares.

Técnica:

1. Inserción de la aguja en el fondo del surco vestibular, entre el 1er y 2do premolar.
2. Penetración de 10-15 mm.
3. Inyección de 0.9-1.2 cc.

Anestesia Alveolar Superior Posterior

Anestesia los tres molares superiores (excepto raíz mesial del primer molar), mucosa del seno maxilar. Anestesia pulpar, periodontal, mucosa, periodonto vestibular y cortical externa.

Indicaciones: Extracciones quirúrgicas, cirugía periapical, cirugía implantológica.

Técnica:

1. Buscar foraminas dentarias en la tuberosidad del maxilar.
2. Punción 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar.
3. Boca casi cerrada (evitar apófisis coronoides).
4. Punción en fondo de vestíbulo, detrás de la apófisis cigomática (a nivel del segundo molar).

Complicaciones: Aspiración previa a la inyección, posible lesión del músculo pterigoideo lateral.

Anestesia del Palatino Anterior

Anestesia encía palatina (primer premolar a tercer molar), fibromucosa del periostio, paladar óseo (excepto premaxila).

Técnica:

1. Paciente en hiperextensión, boca abierta.
2. Jeringa desde la comisura labial opuesta.
3. Agujas cortas.
4. Observar la mucosa.
5. Esperar 5 segundos.
6. Profundizar hasta contactar hueso.

Complicaciones: Hemorragia, porcentaje de aspiraciones positivas inferior al 1%, necrosis de la fibromucosa.

Anestesia del Nasopalatino

Estructuras Anestesiadas: Incisivos, caninos (posiblemente primer premolar). Mucosa, periostio y cortical interna (palatino). No anestesia la pulpa. El paciente refiere endurecimiento palatino anterior.

Indicaciones: Cirugía en vertiente palatina (canino incluido, fenestraciones), exodoncias múltiples, cirugías vestibulares extensas.

Complicaciones: Penetración exagerada a fosas nasales, aspiraciones hemáticas inferiores al 1%, inflamación residual de la papila, posible necrosis de la fibromucosa.

Anestesia del Dentario Inferior

Indicada para cualquier manipulación odontológica en un diente inferior.

Estructuras Anestesiadas: Pulpa y periodonto de una hemiarcada, corticales, periostio vestibular y lingual, mucosa vestibular (excepto zona de molares, inervada por el nervio bucal), labio inferior y mentón.

Referencias Anatómicas: Borde anterior de la rama ascendente, borde anterior del masetero, línea oblicua externa, triángulo retromolar, línea oblicua interna, ligamento pterigomaxilar.

Técnica Intrabucal Indirecta

1. Máxima apertura.
2. Cuerpo de la jeringa sobre caras oclusales de molares contralaterales.
3. 1-1.5 cm por encima de caras oclusales (mayor altura en edéntulos).
4. Perforar mucosa y buccinador hasta trígono retromolar (recorrido: ~5 mm).

Técnica Intrabucal Directa

1. Anestesia del nervio lingual primero.
2. Cuerpo de la jeringa sobre caras oclusales de molares homolaterales.
3. Llevar jeringa al lado contralateral.
4. Introducir por encima de la cortical externa hasta la espina de Spix.
5. Retirar 1 mm, aspirar.
6. Inyectar ~3 cc para anestesiar el nervio lingual.

Complicaciones: Riesgo de inyección intravascular, trauma del pterigoideo medial, anestesia de ramas del nervio facial.

Anestesia del Agujero Mentoniano

Anestesia el filete mentoniano (mentón y piel) y el filete incisivo (piezas dentarias).

Consideraciones Anatómicas:

• Referencia: Ápice de la zona premolar (más hacia el 2do).
• Dirección del agujero: De adentro hacia afuera (aguja de afuera hacia adentro).
• Dirección del agujero: De abajo hacia arriba (aguja de arriba hacia abajo).
• Dirección del agujero: De adelante hacia atrás (aguja de atrás hacia adelante).
• Usar agujas cortas.

Complicaciones: Aguja muy posterior (falsas anestesias), lesión del nervio, fractura de aguja larga.

Anestesias Infiltrativas (Repaso)

• Intraósea:
  • Intradiploica: Teóricamente en el ápice.
  • Intraseptal: Cresta alveolar o septum interdental.
• Subperióstica: Entre periostio y cortical. Dolorosa, sin ventajas.
• Intraligamentaria: Espacio periodontal.
• Intrapulpar: Cámara pulpar o conducto radicular.
• Submucosa:
  • Superficial: Debajo de la mucosa.
  • Periapical Supraperióstica: Entre mucosa y periostio.
  • Papilar: Papila interdentaria.

Nota: La lengua tiene 17 músculos (8 pares y 1 impar).

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