19 Sep
II. Artritis Reumatoide
1. Definición
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en la inflamación articular, lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez.
Se produce la inflamación de la membrana sinovial de múltiples articulaciones. Esta inflamación va a ser la responsable del dolor, de la hinchazón y de la sensación de rigidez que se puede notar por las mañanas. Algunas articulaciones se afectan más que otras, y hay algunas que casi nunca se alteran. La persistencia de la inflamación de la membrana sinovial, condiciona que el lugar del hueso en el que se fija la membrana sinovial se dañe dando lugar a pequeñas muescas (erosiones). Además, la inflamación mantenida de una articulación hace que el cartílago, que permite el rozamiento suave entre los huesos, adelgace y desaparezca.
2. Epidemiología
Desde el punto de vista epidemiológico, tiene una distribución mundial y la prevalencia varía de 0,2 % a 1 % de la población blanca adulta; en los mayores de 65 años de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %. Prevalencia de 0.8% relación mujeres 3:1 hombres. Aumenta con la edad 35-50 años.
3. Cuadro Clínico
La artritis reumatoide afecta primariamente las articulaciones; sin embargo, también puede afectar a otros órganos o sistemas hasta en un 25% de pacientes. En ocasiones puede ser difícil determinar si estos trastornos son una manifestación más de la enfermedad causada por el propio proceso reumatoide, una enfermedad asociada –comorbilidad– o si son efectos adversos de la medicación usada para tratarla –por ejemplo, la fibrosis pulmonar por el metotrexate o la osteoporosis por los corticoides.
3.1 Articulaciones
La artritis o inflamación de las articulaciones es la manifestación fundamental de la artritis reumatoide. Las articulaciones afectadas están hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, en especial al levantarse por la mañana o tras el reposo prolongado. Al principio pueden estar afectadas sólo una o varias articulaciones, pero progresivamente se van sumando más articulaciones inflamadas –poliartritis–, siendo las que con más frecuencia se afectan las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, aunque también es frecuente la afectación de otras articulaciones más grandes como los codos, los hombros, las rodillas o los tobillos. La rigidez matinal es, con frecuencia, un dato destacado de la enfermedad y suele durar más de una hora. Estos datos ayudan a distinguir a la artritis reumatoide de otros problemas no inflamatorios de las articulaciones, como la artrosis u otros tipos de artritis. Las articulaciones se afectan habitualmente de un modo simétrico -afectando articulaciones semejantes en ambos lados del cuerpo-. A medida que la enfermedad progresa, la inflamación articular causa erosiones y destrucción de las superficies articulares y daños tendinosos. Los dedos de las manos pueden sufrir diversas deformidades dependiendo de qué articulaciones y estructuras son las más lesionadas. Son deformidades típicas de la artritis reumatoide evolucionada los dedos en cuello de cisne, la deformidad en ráfaga cubital, la deformidad en boutonniere y el pulgar en Z. La inflamación articular mantenida puede originar daños estructurales en las articulaciones, causando deformidad y pérdida funcional de la articulación afectada.
3.2 Afectación de otros órganos o sistemas
3.2.1 Piel
Los nódulos reumatoideos se observan hasta en un 25% de los pacientes. El nódulo reumatoideo típico es un nódulo subcutáneo, que puede medir desde unos pocos milímetros a unos centímetros y que aparece habitualmente sobre las prominencias óseas, como el olécranon –codos–, calcáneos, articulaciones metacarpofalángicas o sobre otras zonas sometidas a sobrecargas mecánicas repetidas. Los nódulos se asocian con factor reumatoide positivo y artritis erosiva. Más raro es que se observen en órganos internos, en especial en el pulmón. Además de los nódulos subcutáneos, se pueden observar algunas formas de vasculitis cutáneas, como microinfartos alrededor del lecho ungueal, livedo reticularis –una coloración violácea o eritematosa de la piel en forma reticular, visible sobre todo en extremidades inferiores y que es debida a obstrucciones en los capilares cutáneos–, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, eritema nodoso, así como eritema palmar y fragilidad cutánea con equimosis –a menudo empeorada por el uso de corticoides–.
3.2.2 Alteraciones hematológicas
La anemia es con mucho la anomalía hematológica más común y es causada por diversos mecanismos. La anemia típica de la artritis reumatoide tiene las características de una anemia de trastorno crónico, donde el hierro es escasamente absorbido y también es secuestrado en los macrófagos. Los hematíes son de tamaño y color normal –normocítica y normocrómica– y su presencia se relaciona con la actividad de la enfermedad y se asocia a un mayor daño estructural. También son comunes las anemias por déficit de hierro, y no son raras las anemias megalobásticas en pacientes tratados con metotrexate o inmunosupresores. De modo más excepcional la artritis reumatoide también puede causar una anemia hemolítica autoinmune. En el síndrome de Felty se observa un descenso de los niveles de leucocitos -neutropenia-, junto con un aumento del tamaño del hígado y del bazo. Un aumento del número de plaquetas -trombocitosis- es frecuente encontrarlo cuando la inflamación no está controlada.
3.2.3 Pulmón
La fibrosis pulmonar es una complicación reconocida de la artritis reumatoide y también puede ser una consecuencia de algunos tratamientos –por ejemplo del metotrexate y leflunomida–. El síndrome de Caplan describe la presencia de nódulos reumatoideos pulmonares en pacientes con artritis reumatoide y exposición al polvo de sílice o carbón. Los derrames pleurales no son raros en el contexto de la artritis reumatoide y obligan a descartar otras posibles causas. Estas alteraciones pulmonares, además de la bronquiolitis obliterante se denominan globalmente enfermedad pulmonar reumatoide, estimándose que al menos una cuarta parte de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan afectación pulmonar.
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