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DOCUMENTOS

Un documento es la información registrada en un soporte.

Soporte

Medio físico sobre el que se registra la información

Información

Contenido del documento.

Sistema de registro

Mecanismo mediante el cual se fija la información./En un documento podemos distinguir tres partes:

Encabezamiento

La parte superior del documento y tiene una función identificativa. Datos del emisor del documento, la identificación del centro sanitario.

Cuerpo del documento

Parte central del documento y recoge el motivo del mismo.

Pie del documento

Fecha y hora y la firma del profesional que lo elabora.

TIPOS DE DOCUMENTACIÓN

Documentación NO sanitaria

No guarda relación con la asistencia da los pacientes. (Facturas, y otros documentos mercantiles)

Documentación sanitaria

Conjunto de documentos generados durante el ejercicio de las actividades de atención a los pacientes.

Documentación clínica

Se refiere direcamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente.

Documentación no clínica

Documentación no sanitaria que se refiere a las actividades de gestión y de administración relacionadnos con la asistencia a los pacientes. Documentación Intrahospitalaria. Documentación extrahospitalaria .Documentación intercentros.

Documentación NO sanitaria

Agenda de citas

Es una herramienta imprescindible para gestionar las citas de los pacientes y el tiempo delos profesionales. Se realiza a través de programas informáticos.

Carta comercial

Nos va a permitir comunicarnos con nuestros clientes y con nuestros proveedores. Una buena presentación, el uso de fórmulas de cortesía y una correcta expresión escrita son fundamentales para trasmitir la imagen de profesionalidad y buen hacer de la empresa. Consta de tres partes: Cabezera, cuerpo y parte final o pie.

Documentación sanitaria

Documentación clínica

Documentación NO clínica:

Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de recursos del centro sanitario. A su vez se pueden clasificar en tres tipos: Documentos intrahospitalarios, documentos extrahospitalarios y documentación intercentros.

Documentos intrahospitalarios

Son aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo centro.

Planilla de dietas

Se realiza diariamente una petición de dietas al servicio de cocina según la prescripción del facultativo

.Petición de material sanitario al almacén

Es un documento mediante el cual se solicita al almacén del hospital el material sanitario. La persona encargada de la solicitud será quien supervise la unidad y debe incluir los siguientes datos: unidad que lo solicita, fecha, tipo de material y número de unidades.

Petición de lencieria y lavandería

La entrega de lencería se controla mediante la expedición del documento pertinente. Deberán aparecer los siguientes datos: unidad o servicio, planta, fecha, y material necesario. Este documento nos permitirá comprobar que la ropa que se envió a lavandería es la misma que hemos recibido.

Petición al servicio de farmacia

El proceso es el siguiente: el personal de enfermería de la unidad y bajo prescripción medica, solicita informáticamente la petición individualizada de los medicamentos diarios de cada paciente. El servicio de farmacia, mediante sistemas automatizados, prepara por separado la mediación de cada paciente en carros de dosis unitarias que se servirán en las unidades.

Petición de material de esterilización

El material sanitario no desechable debe esterilizarse. En este documento se anota el material que se envía para su esterilización, así como el nombre del servicio que lo realiza. Una vez esterilizado el material se devolverá al servicio correspondiente. El documento debe ir firmado por el supervisor y el encargado del servicio de esterilización. El auxiliar de enfermería deberá comprobar que el material recibido del servicio de esterilización está en condiciones óptimas.

Planilla de turnos

Documento donde se recogen los días y los turnos de trabajo de los empleados. La dirección de enfermería es la encargada de elaborar la planilla de turnos. Para realizar un cambio de turno, el empleado debe solicitarlo por escrito mediante otro documento: petición de cambio de turno.

Documentos extrahospitalarios

Son aquellos en el que el emisor, el receptor o ambos no son trabajadores. Se originan como consecuencia del tratamiento y estancia del paciente.

Guía de acogida a los pacientes

Proporcionar información a los pacientes y a sus familias sobre el funcionamiento del centro . Entre la información que recoge encontraremos los horarios de comida, el régimen de visitas, normas de comportamiento. El servicio de admisión es el encargado de su elaboración.

Impreso de reclamaciones y sugerencias:

Se recogen los datos de las personas que presenta la reclamación o sugerencia. Debe indicarse la fecha y el lugar e ir firmado. Debe dirigirse al servicio de atención al paciente.

Tarjeta sanitaria

Es el documento administrativo que identifica individualmente a los usuarios ante el sistema nacional de salud. Cada persona debe de disponer de su tarjeta sanitaria. Esta es emitida por los servicios de salud de las comunidades autónomas y garantiza la atención sanitara en todo el territorio nacional. La tarjeta incluirá los siguientes datos básicos: *Admisión sanitara que emite la tarjeta. *Identificación del titular.* Código de identificación personal.

Receta médica

Es el documento por el cual los médicos legalmente capacitados prescriben los medicamentos al paciente. La receta médica es válida en todo territorio nacional.

Justificante de visita médica

Se utiliza para justificar en el centro de trabajo la estancia en la consulta. Los datos que deben incluir son los siguientes: datos identificativos, servicio en el que ha sido atendido, duración de la estancia y fecha. Debe ir firmado.

Parte médico de incapacidad laboral temporal

El parte lo expide el médico del servicio público de salud, tras haber realizado el reconcomiendo médico. Se le entrega dos copias, una para él y otra deberá entregarlo en la empresa en un plazo máximo de tres días. Entenderemos por incapacidad laboral temporal la situación en la que el trabajador está incapacitado temporalmente para trabajar debido a una enfermedad común o profesional.

Parte de consulta y hospitalización P10

Se utiliza para solicitar el ingreso hospitalario de un paciente o la atención del mismo servicio de urgencias. Deben aparecer los siguientes datos: Identificación del paciente , los datos del médico, diagnóstico y tratamiento.

Petición de trasporte sanitario

Las personas enfermas o accidentadas cuando reciban asistencia sanitara del SNS por imposibilidad física o una situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud , no puedan utilizar trasporte ordinario para desplazarse a un centro de salud o a su domicilio tras recibir la atención sanitara correspondiente, en caso de que persistan causas que justifiquen su necesidad. Pueden ir acompañados cuando la edad o situación clínica del paciente lo requiera

.Parte EDO

Es el documento en el que se registran para su comunicación a las autoridades sanitarias los casos de enfermedades de declaración obligatorias (aquellas que se consideran de gran importancia para la salud pública) Este documento permite recoger datos estadísticos que muestren la frecuencia con la cual ocurre la enfermedad, ayuda a los investigadores a identificar las tendencias de la misma y a rastrear sus brotes, lo que permite controlar brotes futuros.

Documentos intercentros

La función es facilitar la comunicación entre centros relacionados.

Impreso de derivación o solicitud para consulta especializada:

Es el documento que utiliza el médico de atención primaria para solicitar una consulta especializada para el paciente.