Caso Clínico 14: Cansancio y Dolor en los Huesos. Resolución

Problema Hematológico

Conviene analizar por separado tres aspectos del caso:

1. La paciente fue enviada al hospital para el estudio de una alteración en el proteinograma electroforético del suero (fig. 14-1), que consistía en la presencia de un pico estrecho característico de un componente M (paraproteína) localizado en la zona correspondiente a las globulinas γ. Este hallazgo nos sitúa en el ámbito de las gammapatías monoclonales. La paraproteinemia también determinó un incremento de la concentración en sangre de las proteínas totales (1).
2. Una serie de síntomas («desde hace unos tres meses me canso en cuanto hago algo, tengo flojera en las piernas y en los brazos, y por eso dejo a medias las labores de la casa») expresaban fatiga muscular. En el presente caso podrían integrarse en el contexto de un síndrome anémico, teniendo en cuenta su asociación con la palidez de piel y mucosas, observada en la exploración física de la paciente, y con anemia normocítica y normocrómica.
3. Otro grupo de manifestaciones (“en el último mes me duelen todos los huesos, sobre todo la espalda [la paciente se señalaba la columna dorsal]”) orientan hacia una patología ósea. Y, en efecto, la percusión de las vértebras dorsales producía dolor y, lo que es más interesante, en el estudio radiológico se detectaron imágenes hipodensas en dos vértebras dorsales y, como se observa en la figura 14-2, otras del mismo tipo, bien circunscritas, en el cráneo. Estas lesiones osteolíticas suelen corresponder a tumores que afectan al hueso, ya sean primarios o metastásicos (cáncer de mama o de pulmón). Pero también pueden ser la forma de presentación de un mieloma múltiple, prototipo de gammapatía monoclonal maligna y, obviamente, principal posibilidad en el caso clínico que estamos analizando; se solicitó un estudio de médula ósea (2).

Sólo nos resta el análisis de un dato que tiene relación con este apartado: la presencia de hipercalcemia; aunque a menudo es un hallazgo casual y asintomático, en el presente caso sería responsable del estreñimiento reciente referido por la enferma. La hipercalcemia es una consecuencia del aumento del ingreso de calcio en el espacio intravascular debido a la infiltración del hueso por células plasmáticas neoplásicas, y la consiguiente osteólisis.

Conclusión (fig. 14-3)

Paciente con mieloma múltiple IgG, manifestado por dolores óseos generalizados, un componente M en el suero, síndrome anémico e hipercalcemia secundaria a infiltración ósea y osteólisis.

Notas al pie

1. La paraproteína fue identificada como de tipo IgG.
2. En el aspirado de la médula ósea se observó una infiltración por células plasmáticas del 35%, por lo que se estableció el diagnóstico de mieloma múltiple. La infiltración medular justifica la anemia de la paciente.

Caso Clínico 15: Bultos en las Axilas. Resolución

En el presente caso se distinguen dos problemas clínicos: hematológico y circulatorio.

Problema Hematológico

El motivo principal de consulta fue haber constatado casualmente «bultos en las axilas». En la exploración física se comprobó que correspondían a adenopatías; eran blandas, un dato poco habitual cuando el crecimiento ganglionar se debe a metástasis de un cáncer, y su palpación no despertaba dolor, como suele ocurrir en las adenopatías de naturaleza inflamatoria. Además, se palpó una esplenomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal. La asociación de adenopatías y esplenomegalias se observa, sobre todo, en las circunstancias siguientes:

a) proliferación linfoide reactiva ante un antígeno infeccioso (virus, protozoos, bacterias de crecimiento intracelular) o en el contexto de hipersensibilidad o de autoinmunidad, una opción improbable en nuestro paciente, dada la ausencia de manifestaciones inflamatorias sistémicas;

b) síndromes mieloproliferativos de expresión leucémica (p. ej., leucemia mieloblástica aguda y leucemia mieloide crónica), posibilidad también descartable en este caso por la ausencia de células tumorales en la sangre del paciente, y

c) síndromes linfoproliferativos, tanto leucemias como linfomas, aunque en nuestro caso sería más probable esta segunda posibilidad, basándose en el mismo razonamiento que se acaba de exponer en el apartado b.

La elevación de la concentración en sangre de la LDH es un dato frecuente en los linfomas (1).

Problema Circulatorio

El otro síntoma referido en el momento de la consulta fue disfagia («desde hace un mes noto como si, al comer, los alimentos se detuvieran antes de llegar al estómago», [señalaba la apófisis xifoides]). Para orientar su origen, hay que tener en cuenta la presencia concomitante de manifestaciones que evocan un síndrome de la vena cava superior: edema de la cara y de ambos brazos, acompañado de dilatación de las venas superficiales de la mitad superior del tórax (fig. 15-1) e ingurgitación de las venas yugulares (fig. 15-2). Por ello la disfagia y el síndrome de la vena cava superior deben situarse en mismo contexto, el de un síndrome mediastínico. ¿De qué origen?: la solución se halla en la radiografía posteroanterior de tórax (fig. 15-3), en la que se observa un ensanchamiento bilateral del mediastino, de aspecto lobulado y de bordes nítidos, sugerente de ser producido por adenopatías mediastínicas (2).

Integración de los Problemas Clínicos (fig. 15-4)

Paciente portador de un linfoma, manifestado por adenopatías axilares y mediastínicas y esplenomegalia; las adenopatías del mediastino ejercieron compresión sobre la vena cava superior y el esófago, lo que causó un síndrome mediastínico.

Notas al pie

1. Se realizó biopsia de los ganglios axilares, que fue interpretada mediante técnicas complementarias especiales (inmunofenotipo, citogenética). El diagnóstico fue linfoma linfocítico de células pequeñas.
2. El hallazgo en la radiografía de tórax de una masa ocupante de espacio en el mediastino es indicación de otras exploraciones complementarias para conocer su naturaleza. La más habitual es la tomografía computarizada, que en el caso presente permitió confirmar la sospecha de adenopatías mediastínicas.

Caso Clínico 16: Tendencia a las Hemorragias. Resolución

Problema Hematológico

Cabe distinguir dos aspectos clínicos bien diferenciados, aunque con una estrecha relación entre ellos.

1. El motivo de consulta de la paciente fue la presencia de epistaxis (hemorragia copiosa a través de los orificios nasales). Pero, al mismo tiempo, se recogieron en la anamnesis antecedentes de gingivorragia («desde hace unos meses, al cepillarme los dientes me sangran fácilmente las encías») y de probables equimosis («con pequeños golpes ya me aparecen moratones en la piel»). En la exploración física se confirmó la presencia en la piel de algunas equimosis y de pequeñas hemorragias cutáneas puntiformes o petequias (fig. 16-1). Todo ello indica, por una parte, la existencia de una diátesis hemorrágica, por lo que conviene revisar el Algoritmo de diagnóstico diferencial del mismo nombre, donde se expone la conducta a seguir en esa situación; y, por otra parte, un patrón de sangrado de tipo alteración de la hemostasia primaria. Entre las exploraciones complementarias, uno de los datos que llama la atención es una trombocitopenia que, por su intensidad, justifica las hemorragias de la paciente.
2. Siguiendo en el apartado de exploraciones complementarias, encontramos también una leve anemia normocítica y normocrómica, que se asociaba con un índice reticulocitario alto, hiperbilirrubinemia no conjugada y aumento de la concentración sérica de lactodeshidrogenasa. Estos hallazgos nos permiten concluir que existía una anemia hemolítica. En esta circunstancia, lo prioritario es esclarecer si el origen de la hemólisis es inmune o no (1). De acuerdo con el resultado de la prueba de Coombs, el problema es una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes. La asociación de hemólisis autoinmune y trombocitopenia plantea la posibilidad de que esta última también fuese de mecanismo inmune (2). Con los resultados expuestos en este comentario, podemos afirmar que la paciente tenía una trombocitopenia autoinmune. En ausencia de una enfermedad autoinmune u otras posibles causas subyacentes de trombocitopenia, en principio podría hablarse de púrpura trombocitopénica idiopática crónica.

Conclusión (fig. 16-2)

Paciente cuyas manifestaciones principales fueron las de una diátesis hemorrágica con patrón de sangrado de tipo alteración de la hemostasia primaria debido a trombocitopenia autoinmune; a ello se asoció una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes. Ambos trastornos tenían un mecanismo común: reacción inmune de tipo II con lisis de las células sanguíneas en el sistema mononuclear fagocítico, en particular el esplénico. La asociación de anemia y trombocitopenia autoinmunes constituye el denominado síndrome de Evans.

Notas al pie

1. La exploración indicada para ello es la prueba de Coombs, que resultó positiva con suero anti-IgG.
2. Se realizó una determinación cuantitativa de autoanticuerpos IgG adheridos a las plaquetas circulantes (PAIgG), y se hallaron unos valores muy elevados de los mismos.

Caso Clínico 17: Tendencia a la Formación de Trombos. Resolución

En este caso se desglosan dos problemas clínicos: digestivo y hematológico.

Problema Digestivo

La clave se hallaba en la tétrada siguiente: ictericia (fig. 17-1), prurito con lesiones de rascado constatadas en la exploración física («me paso el día y la noche rascándome», afirmaba el paciente), coluria (la orina era muy oscura; figura 17-2) y acolia (las deposiciones eran blanquecinas). A ello se le sumaba una alteración de las pruebas de función biliar, consistente en un incremento de la bilirrubina conjugada, y de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y de γ-glutamiltranspeptidasa, junto con una eliminación urinaria alta de bilirrubina e hipercolesterolemia. Los datos expuestos nos permiten afirmar que el problema digestivo del paciente era un síndrome de colestasis. Un detalle importante en la exploración física fue la presencia de una tumoración esférica, blanda y elástica en el hipocondrio derecho, que probablemente correspondía a una vesícula biliar dilatada. De acuerdo con la ley de Courvoisier-Terrier, nos hallamos ante una colestasis extrahepática cuyo origen no sería una litiasis biliar sino un tumor biliar o pancreático. La anorexia y la posible pérdida de peso son datos que apoyan la existencia de un problema tumoral subyacente (1). La presencia de ictericia colestásica sin dolor abdominal asociado (ictericia «indolora») debe hacernos pensar siempre en una neoplasia de la vía biliar o en un tumor de la cabeza del páncreas, como sucedió en este caso.

Problema Hematológico

Se trata de un paciente que había presentado varios episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, incluso recibiendo un tratamiento anticoagulante correcto. Esta predisposición a la formación de coágulos en el torrente sanguíneo es lo que conocemos como trombofilia o estado de hipercoagulabilidad. Una de sus causas es el cáncer, especialmente los tumores productores de mucina (adenocarcinomas); las manifestaciones tromboembólicas pueden incluso preceder las propias del tumor.

Integración de los Problemas Clínicos (fig. 17-3)

Paciente con antecedentes de varios episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, que ingresó por colestasis extrahepática causada por un tumor de la cabeza del páncreas. La existencia de un estado de trombofilia vinculado al cáncer explica el tromboembolismo venoso recurrente; por ello, en este caso, la hipercoagulabilidad debe ser considerada como un síndrome paraneoplásico. (2)

Caso Clínico 18: Dolor en la Rodilla. Resolución

Problema Reumatológico

Las manifestaciones de la paciente («desde hace 5 o 6 días me duele la rodilla derecha y ayer se me empezó a hinchar»), unidas a ciertos hallazgos de la exploración física (febrícula, taquicardia y tumefacción de la rodilla derecha, con enrojecimiento, aumento de temperatura de la piel y dolor a la movilización de la articulación), son datos clínicos indicadores de una artropatía inflamatoria: monoartritis. La existencia de leucocitosis, neutrofilia y elevación de la concentración en sangre de la proteína C reactiva corrobora la reacción inflamatoria. Además, se percibía un choque rotuliano o signo «del peloteo» (percepción, al comprimir la rótula, de un rebote de la misma, como si «flotase»), lo cual indica que existía un incremento de líquido (probablemente un exudado inflamatorio) en la cavidad articular de la rodilla. Las principales causas de monoartritis son las infecciones y el depósito de microcristales en la cavidad articular (v. Algoritmo de diagnóstico diferencial “Artralgias”). El hallazgo más orientador en nuestro caso lo aportaba la radiografía de la rodilla afectada (fig. 18-1), en la que se observaba una calcificación del cartílago (condrocalcinosis) y de los meniscos articulares. Este aspecto radiológico es característico de la enfermedad por depósito de microcristales de pirofosfato cálcico dihidratado (1). Además de la rodilla, los microcristales pueden localizarse en otras articulaciones, calcificándose sus correspondientes cartílagos o ligamentos. Una de ellas es la articulación de la muñeca, por ello es oportuno recordar en este momento que la paciente había presentado, unos meses antes, un episodio similar al actual en la muñeca izquierda, y que podría ser atribuido a la misma causa (2). En todos los casos, la artritis se produce cuando los cristales se vierten al espacio articular, a veces como consecuencia de un traumatismo, que no existió en el caso presente. Por analogía con la denominación de gota, que se reserva para la artritis por depósito de cristales de urato, la que originan los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado se conoce como seudogota.

Conclusión (fig. 18-2)

Enfermedad por depósito de microcristales de pirofosfato cálcico dihidratado, manifestada por condrocalcinosis y sendos episodios de sinovitis pura, como monoartritis (seudogota) en la rodilla izquierda y en la muñeca derecha. Para comprobar esta hipótesis, se realizó una punción de la cavidad articular (artrocentesis), en la que se obtuvo un líquido sinovial de características inflamatorias: discretamente turbio, 16 x 10⁹/l leucocitos, con predominio de polimorfonucleares. En la tinción de Gram no se observó la presencia de gérmenes; mediante microscopia, se identificaron cristales de pirofosfato cálcico de morfología diversa (rombos, paralepípedos).

Caso Clínico 19: Dolor en Varias Articulaciones y Erupción en la Piel. Resolución

En el caso presente se identifican tres problemas: reumatológico, cutáneo y nefrourinario, con un nexo común.

Problema Reumatológico

La referencia por parte de la paciente de artralgias bilaterales y simétricas («desde hace unas dos semanas me duelen las articulaciones; primero fueron las dos muñecas y luego los dedos de las dos manos»), junto con algunos hallazgos en la exploración física (dolor a la movilización de ambas muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, y moderada tumefacción bilateral de dichas articulaciones), nos llevan a situar el problema reumatológico en el grupo de sinovitis pura. Por tratarse de una artritis de reciente comienzo, el estudio radiológico de las articulaciones afectadas era normal.

Problema Cutáneo

La paciente señalaba que «también me han salido en las piernas unos puntos rojos, dolorosos». Como se muestra en la figura 19-2, se trataba de hemorragias puntiformes (petequias) en la piel de las extremidades inferiores, que sobresalían de la superficie cutánea y, por ello, eran palpables (conviene contrastar este aspecto con el de las lesiones presentadas en la figura 16-1). Se trata de una vasculitis cutánea producida por el depósito de inmunocomplejos en la pared de los vasos de la piel (reacción inmune de tipo III).

Problema Nefrourinario

La asociación de hipertensión arterial, hematuria microscópica, cilindros eritrocitarios en la orina, proteinuria y elevación de las concentraciones plasmáticas de urea y de creatinina nos lleva a considerar un síndrome nefrítico agudo. Su trasfondo anatómico más habitual es una lesión inflamatoria del endotelio glomerular, con proliferación del mismo (glomerulonefritis proliferativa), debida, al igual que la dermopatía, al depósito de inmunocomplejos. La presencia de proteinuria moderada (++) denota una extensión de la inflamación endotelial hasta la membrana basal y los podocitos.

Integración de los Problemas Clínicos (fig. 19-3)

El nexo común de los tres problemas analizados (sinovitis pura, púrpura palpable y síndrome nefrítico agudo) es una inflamación del endotelio de los vasos sanguíneos de la sinovial, la piel y del glomérulo. Por tanto, se integran en el amplio grupo de las vasculitis sistémicas por depósito subendotelial de inmunocomplejos (reacción inmune de tipo III). El antígeno constituyente del inmunocomplejo podría ser extraño (p. ej., medicamentos, agentes infecciosos) o propio (p. ej., ADN), en el contexto de determinadas enfermedades autoinmunes, como fue el caso de esta paciente (1).

Nota al pie

1. El arquetipo de vasculitis sistémica autoinmune causada por inmunocomplejos es el lupus eritematoso sistémico. La presencia de un eritema malar «en alas de mariposa», que afecta a las mejillas y el puente de la nariz (fig. 19-1) y se intensifica con la exposición solar (fotosensibilidad), como ocurría en el caso de nuestra paciente, es una manifestación muy característica de esa enfermedad. Los anticuerpos antinucleares, aunque no son específicos del lupus eritematoso sistémico, se detectan en el 95% de los casos; mayor especificidad poseen los anticuerpos anti-ADN o los dirigidos contra el antígeno nuclear Sm, que en esta paciente fueron positivos. El estudio anatomopatológico de la biopsia renal mostró una glomerulonefritis proliferativa.

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