Métodos de Exploración de los Ganglios Linfáticos

Los métodos de exploración de los ganglios linfáticos incluyen:

• PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) por palpación o control ecográfico: Permite obtener material para realizar extensiones en seco o fijadas en alcohol, así como lavados de aguja en medio fijado o líquido.
• Tinciones Diff-Quick (DQ) de extensiones en seco.
• Inmunohistoquímica (IHQ) en material fijado en alcohol: Indica el origen de metástasis o ayuda al diagnóstico de linfomas.
• PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) en material recogido en medio adecuado: Detecta reordenamientos de TCR (población monoclonal T) o de inmunoglobulinas (población monoclonal B).
• Citometría de flujo: Utiliza marcadores específicos para identificar las células y determinar si hay predominio de células B sobre T o si la población predominante tiene un marcador específico.
• Valoración in situ de PAAF en adenopatías.

El medio de recolección del material varía según la técnica a utilizar: solución tamponada (buffer) o medio fijador para PCR, alcohol o medio líquido para IHQ, y suero salino para citometría de flujo.

Patrones de Normalidad en Citología de Ganglios Linfáticos

• Linfocitos maduros T y B: Morfología similar, con mínimo citoplasma y núcleo redondo, regular, denso, sin nucléolo.
• Células plasmáticas: Núcleo redondo regular desplazado a la periferia, con cromatina en rueda de carro y citoplasma amplio con región perinuclear más clara.
• Centroblastos e inmunoblastos: Células grandes, con más citoplasma y núcleo más grande con nucléolo.
• Células reticulares dendríticas (presentadoras de antígenos): Aspecto estrellado o fusiforme de citoplasma pálido mal definido. Su función es intervenir en el proceso de presentación de antígenos, poniendo en marcha la respuesta inmunitaria.
• Macrófagos: Citoplasma amplio, claro, mal definido y núcleo ovalado o arriñonado con pequeño nucléolo.

Metástasis en Citología Maligna de los Ganglios

Los linfomas se dividen en dos grupos: linfomas de Hodgkin y linfomas no Hodgkin (en alto y bajo grado). En linfomas malignos, los frotis suelen ser monomorfos (salvo en la enfermedad de Hodgkin) y de elementos sueltos. La adecuada tipificación del linfoma suele requerir una biopsia.

Es importante establecer un diagnóstico diferencial, ya que las linfadenopatías pueden ser metástasis de un tumor primario en otros órganos. En ocasiones, existen dos o más tumores previos conocidos y se necesita saber de cuál de ellos proviene la metástasis. En este caso, es necesario un estudio IHQ.

Hallazgos Citológicos Benignos de Ganglios Reactivos Inespecíficos

Linfadenitis Aguda Inespecífica

Puede ser localizada en grupos de adenopatías que drenan una infección local o generalizada en infecciones sistémicas bacterianas o víricas. Las características citológicas más importantes para diferenciar un ganglio reactivo de un linfoma son: población celular mixta, predominio de linfocitos pequeños, centrocitos y centroblastos asociados con células dendríticas y macrófagos con cuerpos tingibles.

Linfadenitis Crónica Inespecífica

Se observa en ganglios inguinales y axilares, ya que reciben linfa de amplias zonas del cuerpo. Histológicamente, adopta tres patrones, dependiendo del agente causal:

1. Hiperplasia folicular: Debida a un proceso inflamatorio que activa las células B en los centros terminales del nódulo. Se observa en toxoplasmosis y VIH.
2. Hiperplasia linfoide paracortical: Los cambios reactivos se producen en las zonas del ganglio ocupadas por células T. Se observa en infecciones víricas.
3. Histiocitosis sinusal: Distensión de los sinusoides linfáticos por estar llenos de histiocitos. Se observa en adenopatías por neoplasias.

Linfadenitis Granulomatosa

Se produce en respuesta a distintos tipos de agentes patógenos y se caracteriza por la presencia de granulomas. Pueden aparecer células gigantes multinucleadas (células de Langhans), donde raramente se observa una disposición claramente en herradura de sus núcleos.

Otras Linfadenitis Específicas

• Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto: Afecta a mujeres jóvenes, principalmente en Japón. Es benigna y autolimitada, de etiología desconocida. Se ha sugerido una posible relación con procesos infecciosos ocasionados por algunos virus.
• Enfermedad de Rosai-Dorfman: Enfermedad rara, con buen estado general del paciente y linfadenopatías bilaterales. Es de etiología desconocida y con regresión espontánea.
• Dermatopática: Se observa en pacientes con afectaciones crónicas de la piel, como dermatitis o psoriasis.
• Por toxoplasma: Cursa con adenopatías cervicales de larga evolución.

Clasificación de la OMS de los Timomas

• Tipo A: Población homogénea de células epiteliales neoplásicas, fusiformes u ovales, sin atipia nuclear, con pocos o sin linfocitos no neoplásicos.
• Tipo AB: Focos de características de timoma tipo A mezclados con focos ricos en linfocitos. La separación entre ambos patrones puede ser bien definida o indistinguible, y la proporción es variable.
• Tipo B1: Se parece al timo normal y en él se combinan grandes áreas indistinguibles del córtex tímico con áreas semejantes a la zona medular tímica.
• Tipo B2: Células epiteliales neoplásicas escasas, con núcleo vesicular y una gran población linfoide, con frecuentes espacios perivasculares.
• Tipo B3: Tumor predominantemente epitelial con células de morfología redonda o poligonal con moderada atipia, mezcladas con un componente menor de linfocitos.

Los timomas más frecuentes son el AB y el B2, y el menos frecuente es el tipo A. Los más agresivos son el B2 y el B3, y los menos agresivos son el A, el AB y el B1.

Métodos de Exploración de Timomas

Se utiliza la PAAF con control de escáner, endoscópico y ecográfico. Debido a la complejidad del diagnóstico diferencial, es necesario realizar un control in situ del material para minimizar el número de punciones necesarias y sacar el máximo rendimiento al material obtenido. Se toman muestras para diferentes técnicas según la impresión diagnóstica inicial. Tanto porque la punción en esta zona es frecuente en ganglios mediastínicos como porque los timomas tienen un componente linfocitario, se incluye una muestra en fijación para estudios IHQ o moleculares y para estudiar la morfología nuclear.

Piel

El estudio citológico de lesiones de piel es infrecuente. Se utiliza el raspado para el diagnóstico de la enfermedad de Paget de mama o para la infección por el virus herpes simple. Se utiliza la PAAF de nódulos en la piel en pacientes con tumores conocidos para determinar si son nódulos metastásicos o en pacientes en estado avanzado en el momento del diagnóstico para obtener una muestra tumoral de fácil acceso.

Partes Blandas

Es frecuente la punción de nódulos (PAAF por palpación o bajo control ecográfico). Los diagnósticos citológicos no son precisos, pero indican si se trata de lesiones de baja o alta agresividad o descartan lesiones metastásicas. Los tumores de partes blandas y de hueso se clasifican citológicamente por el tipo de célula tumoral que los constituyen: fusiformes, pleomórficos, etc.

Hueso

La punción del tejido óseo es difícil debido a su consistencia. A veces se realizan estudios citológicos por impronta de biopsias requeridas en el estudio intraoperatorio o punciones de tumores óseos que han destruido tejido óseo o invadido partes blandas. El diagnóstico es difícil y no preciso, ya que se necesita la arquitectura del tumor o toda la pieza tumoral, basándose en la relación con las estructuras vecinas y en las distintas zonas del tumor. Citológicamente, se puede reconocer si tienen elementos de cartílago o estroma y si tienen mayor o menor atipia, pero hay tumores óseos productores de cartílago y a la inversa. O si se trata de un tumor pleomórfico, fusiforme o de células pequeñas. En los tumores indiferenciados de células pequeñas puede ser útil el estudio IHQ. También pueden corresponder a metástasis y, en este caso, las características citológicas serán las descritas en su origen primario.

Linfoma de Hodgkin (LH)

Más frecuente en un solo grupo axial de ganglios linfáticos. Diseminación por contigüidad. Ganglios mesentéricos y anillo de Waldeyer raramente comprometidos. Compromiso extranodal poco común.

Linfoma No Hodgkin (LNH)

Más frecuente. Compromiso de múltiples ganglios linfáticos periféricos. Diseminación no contigua. Ganglios mesentéricos y anillo de Waldeyer frecuentemente comprometidos. Compromiso extranodal común.

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