24 Ago
3) Conductas Autoagresivas e Intento de Suicidio en Niños y Adolescentes
La conducta suicida es un fenómeno poco frecuente pero no inexistente en la población de 10 años o menos. En la adolescencia temprana (desde los 10 años) y en particular entre los 12 y 14 años, sufre un dramático aumento para constituirse en una importante causa de morbi-mortalidad en la adolescencia.
CONDUCTA SUICIDA
Se define como la preocupación o acto que intencionalmente apunta a causarse la muerte. No resulta indispensable que el concepto de muerte sea maduro; la finalidad del acto o preocupación es morir, sea cual sea el concepto de muerte del menor.
Tipos de Niños Suicidas
De acuerdo a algunos autores, existirían dos tipos de niños suicidas:
- Aquellos que tienen un tipo relativamente estable de funcionamiento del yo y contacto con la realidad, que no son agresivos, pero que se descompensan con el estrés ambiental.
- El otro tipo claramente tiene déficit en el funcionamiento del yo, exhiben una rabia crónica, marcado descontrol y una limitación en la capacidad de tolerar y expresar los afectos y una tendencia a descargar los afectos no tolerados mediante conducta impulsiva y agresiva.
El Yo
Instancia psíquica actuante y que aparece como mediadora entre las otras dos. Intenta conciliar las exigencias normativas y punitivas del Superyó, como asimismo las demandas de la realidad con los intereses del Ello por satisfacer deseos inconscientes.
Estudio en el Hospital Clínico Regional de Concepción (1999)
Un estudio realizado en el año 1999 en el Hospital Clínico Regional de Concepción, con 46 ingresos pediátricos por intentos suicidas, niños(as) y adolescentes de 7 a 15 años, la mayoría del sexo femenino, revela:
Finalidad del Intento Suicida
- Terminar con su vida – 50%
- Modificar situación familiar – 19,3%
- Asustar a otros – 8,7%
- Evitar situaciones negativas – 6,5%
- Llamar la atención – 2,2%
- Sin fin claro – 2,2%
- No evaluado – 10,8%
Desencadenante del Intento Suicida
- Conflicto o pelea con otros – 21,7%
- Conflicto o pelea con los padres – 17,4%
- Conflicto e pelea con el pololo(a) – 13,0%
- Entrega de notas finales – 8,7%
- Maltrato Infantil – 6,5%
- Imitación – 2,2%
- Otros (muerte de hermano, traslado de residencia, intento de abuso sexual) – 15,2%
- No hay desencadenantes 10,9%
- No evaluado 4,4%
La Conducta Suicida como un Continuo
a) Conductas suicidas no letales = Ideación – Intento
b) Suicidio Consumado
Conducta Suicida No Letal
- Se refiere tanto a ideación suicida como al intento de suicidio.
- Los pensamientos suicidas son comunes en niños y adolescentes y no se asocian necesariamente a psicopatología.
- Los intentos de suicidio son un motivo de consulta importante en clínica infanto juvenil.
- La presencia de intento de suicidio es un importante predictor de suicidio posterior.
Epidemiología de la Conducta Suicida No Letal
Ideación Suicida:
Muy difícil de determinar su prevalencia. Se estima entre 12-25% población adolescente. Un estudio nacional mostraba hasta 50%.
Intento Suicida:
- Holanda (2001) 2,8%
- Noruega (2000) 8,2%
- Eslovenia (2001) 10,4%
- EEUU (2001) 8,9%
- Chile, Adolescentes Enseñanza Media 14,2% (Concepción)
- 18% (Calama)
- Todo intento de suicidio debe ser tomado seriamente.
- Incluso los intentos de muy baja letalidad pueden conducir a la repetición de los intentos.
Los términos gesto (intento de baja letalidad para pedir ayuda o manipular sin una seria intencionalidad de morir) puede inducir a confusión al presuponer una menor severidad, cuando en realidad cualquier intento puede preceder a un suicidio consumado.
FACTORES DE RIESGO
- Género Femenino
- Trastorno de Ánimo
- Abuso de Sustancias
- Disfunción Familiar Severa
- Abuso o Maltrato
- Trastorno de Angustia (niñas)
- Trastorno Disocial (varones)
Suicidio Consumado
Fenómeno muy escaso en población prepuberal (11-13). EEUU 1997.
- 10-14 años 1,6/100.000 (1% de los suicidios, la mayoría 12-14)
- 15-19 años 9,5/100.000
- En Chile 10-19 años 2,87/100.000 (1996)
FACTORES DE RIESGO PARA EL SUICIDIO CONSUMADO
- Sexo Masculino
- Intentos previos
- Edad (más de 16)
- Psicopatología (Trastorno de Ánimo, Abuso de Sustancias)
- Gran Irritabilidad, agitación
- Ideación severa (plan elaborado)
- Fenómenos psicóticos
CONDUCTAS AUTOGRESIVAS (Definición)
Comportamientos repetitivos, directos y socialmente inaceptables que causan un daño menor o moderado sobre el cuerpo y que no tienen una intencionalidad suicida. Apuntando a la obtención de consecuencias físicas que el sujeto desea o espera.
CONDUCTAS AUTOGRESIVAS
En los adolescentes la inhabilidad para regular y enfrentar emociones negativas, como la tristeza, ansiedad u hostilidad, dan como resultado un estado de alta tensión psicológica y de activación emocional que conducen al empleo de la autoagresión como estrategia de afrontamiento (algunos adolescentes plantean que los relaja, los calma). Estas conductas son reforzadas tanto negativa como positivamente.
PREVALENCIA DE CONDUCTA AUTOAGRESIVA
- 44% en población clínica, mientras que en las no clínicas sólo alcanzarían un 4%.
- En Chile, 31% de estudiantes Universitarios señaló haberse hecho daño intencionalmente en algún momento.
- Aumento en los últimos años
- Mayor reporte
- Contagio Social
¿POR QUÉ LOS ADOLESCENTES MENORES PRESENTAN MENOR SUICIDALIDAD?
- Mayor dependencia de los padres con mayor apoyo emocional y social.
- Menor exposición al estrés.
- Menor prevalencia de los trastornos del ánimo.
- Menor capacidad de planear y ejecutar actos por nivel madurativo.
- Mayor umbral de respuestas a los factores de riesgos.
- Menor cantidad de relaciones de pareja.
- Menor uso de alcohol y sustancias.
- Menor acceso a métodos letales.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN EN UN INTENTO DE SUICIDIO
- Sentar las bases para el vínculo terapéutico.
- Diagnosticar Psicopatología
- Evaluar factores de riesgo en el intentador
- Evaluar factores de riesgo en la familia
- Evaluar capacidad de la familia de hacerse cargo del niño(a) o adolescente.
- Evaluar características del intento para determinar riesgo de reintento
- Determinar modalidad de continuación de tratamiento.
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA EVALUACIÓN DE UN JOVEN SUICIDA
- Privacidad
- Actitud cálida y no descalificadora
- Permitir que el menor relate lo que pasó y permitir expresión de sentimientos
- Clarificar los límites de la confidencialidad
- Escuchar activamente y contener emocionalmente
- Manejar adecuadamente la contratransferencia
- No culpabilizar
- No restar importancia a ningún intento
ÁREAS A EXPLORAR EN UN ADOLESCENTE SUICIDA
1. Intento:
Características, método, riesgo vital, planificación y preparación, medidas de rescate, ocultamiento, enjuiciamiento, actitud posterior.
2. Evaluación Psicopatológica:
Diagnóstico de patologías – Factores protectores y de riesgo
3. Antecedentes:
Personales: (factores protectores y de riesgo).
Familiares: (factores de riesgo, capacidad de hacerse cargo del tratamiento del menor)
4. Exploración Física
ELEMENTOS QUE CONFIEREN GRAVEDAD A UN INTENTO SUICIDA
- Ser varón
- Que no haya nadie cerca o en contacto al momento del intento
- Medidas para evitar ser ayudado
- Piensa que el método utilizado era mortal
- Querer morir
- Planificación prolongada y minuciosa
- Utilizar método de alta letalidad (arma de fuego o colgarse)
- Severidad de la ideación
- No arrepentirse del intento
- Ideación persistente post intento
- Decepción por seguir vivo
- Grave compromiso físico
INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
- Intento con características graves
- Presencia de psicopatología severa
- Poca motivación para tratarse o para ser ayudado en el paciente
- Persistencia de ideación activa, decepción por sobrevivir
- Red familiar poco contenedora
- Abuso físico o sexual en la familia
- Seguidilla o escalada de intentos
ESCALA DE PUNTUACIÓN DEL INTENTO (Intent Score Scale) PIERCE
Circunstancias Relacionadas al Intento Suicida
Aislamiento
- 0 Alguien presente
- 1 Alguien cerca o en contacto (p.e. por teléfono)
- 2 Nadie cerca o en contacto
Momento
- 0 Escogido de tal manera que la intervención es probable
- 1 Escogido de tal manera que la intervención no es probable
- 2 Escogido de tal manera que la intervención altamente improbable
Precauciones Contra Descubrimiento y/o Intervención
- 0 No tomó precauciones
- 1 Precauciones pasivas, p.e. evitación de observadores pero sin hacer nada para prevenir su intervención (sólo en una pieza, puertas sin llave)
- 2 Activas precauciones, como ponerle llave a la puerta.
Actuación para Obtener Ayuda Durante o Después del Intento
- 0 Notificó a auxiliador potencial respecto al intento
- 1 Contactó pero específicamente no notificó a auxiliar potencial respecto al intento
- 2 No contactó ni notificó a auxiliar potencial
Actos Finales en Anticipación de la Muerte
- 0 Ninguno
- 1 Preparación parcial o ideación
- 2 Planes definidos realizados (p.e. cambios en el testamento, tomar un seguro)
Nota Suicida
- 0 Ausencia de nota
- 1 Nota escrita pero destruida
- 2 Presencia de nota
Autoreporte
Calificación de Letalidad por el Paciente
- 0 Piensa que lo hecho no lo mataría
- 1 Inseguro acerca que lo hecho lo mataría
- 2 Cree que lo hecho lo mataría
Intento Establecido
- 0 No quiso morir
- 1 Incierto o no se preocupó si vivía o moría
- 2 Quiso morir
Premeditación
- 0 Impulsivo, sin premeditación
- 1 Consideró acto por menos de una hora
- 2 Consideró acto por menos de un día
- 3 Consideró acto por más de un día
Reacción al Acto
- 0 Paciente contento de haberse recuperado
- 1 Paciente inseguro de estar contento o descontento
- 2 Paciente descontento de haberse recuperado
Riesgo
Resultado predictible en término de letalidad del acto del paciente y de circunstancia conocida por él
- 0 Sobrevida segura
- 1 Muerte improbable
- 2 Muerte probable o segura
Habría Ocurrido Muerte Sin Tratamiento Médico
- 0 No
- 1 Incierto
- 2 Sí
Puntuación:
0 – 3 = Bajo
4 – 10 = Mediano
11 y más = Alto
MANEJO PSICOFARMACOLÓGICO
Fármacos para el manejo de patología de base y en lo posible con efecto antiimpulsivo. Evitar los fármacos de alta letalidad. Entregar pequeñas cantidades de medicamentos.
- Como antidepresivos preferir ISRS: La indicación principal para los ISRS es la depresión clínica. Los ISRS son frecuentemente prescritos para los trastornos de ansiedad, tal como la fobia social, trastornos de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos de la conducta alimentaria (incluyendo los ISRS paroxetina y fluoxetina, el antidepresivo no-ISRS nefazodona, y el IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina) venlafaxina.
- En trastornos de personalidad: neurolépticos con efecto antiimpulsivo y antiagresivo. (Olanzapina, Clozapina, Flupentixol)
- En bipolaridad: Litio pero manejo cauto por toxicidad.
CRITERIOS PARA ALTA HOSPITALARIA
- Estabilización de eventual compromiso orgánico.
- Estabilización de Patología Psiquiátrica.
- Sin ideación activa.
- Buena motivación para continuación del tratamiento y buen vínculo terapéutico.
- Buena red de soporte familiar, adulto responsable.
- Retirada del entorno familiar de los métodos letales (armas, medicamentos).
- Hora en poco tiempo con profesional que ya lo conoce.
- Sistema de manejo de urgencias.
- Uso de fármacos de baja letalidad.
MEDIDAS PARA POTENCIAR ADHERENCIA A TRATAMIENTO
- Al alta hospitalaria debe estar fecha y hora de control y médico tratante asignado.
- 1er. Control rápido después del alta
- Contar con adulto responsable de supervisar el cumplimiento del paciente con sus controles
- Controles frecuentes (al menos en etapa inicial).
- Contar con un número telefónico o forma eficiente de contactar para cambios de horarios o para supervisar inasistencias.
- Ser activo en el contacto en caso de inasistencias
- Comprometer al paciente en su tratamiento
- Comprometer adultos de los sistemas en que está inserto el paciente (familia, escuela y centro de atención primaria)
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