GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CRÓNICO

Contenido:

1.         Concepto De cronicidad

2.         Carácterísticas De las enfermedades crónicas

3. Epidemiología de las enfermedades Crónicas

4.         Clasificación De las enfermedades crónicas

1. CONCEPTO DE CRONICIDAD

A lo largo de la historia, y hasta los Años 70 de este siglo las enfermedades infectocontagiosas han sido las más Importantes a nivel de morbilidad y mortalidad. A partir de la década de los Años setenta empieza a ponerse de manifiesto la importancia de las enfermedades De origen no infeccioso.

En este cambio se marcan diferencia Entre los países desarrollados y los países subdesarrollados.

En los países desarrollados se produce Una gran prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas, pasando las enfermedades Infecciosas a un nivel menor. En los países subdesarrollados las enfermedades Infecciosas siguen manteniendo su importancia (25% de su mortalidad). Las Enfermedades circulatorias y los tumores son 3 veces menos frecuentes que en Los países industrializados.

En España se sigue la tendencia de los Países desarrollados, comprobando que las enfermedades crónicas son la primera Causa de demanda asistencial en los centros sanitarios.

La enfermedad crónica se define como Un » proceso incurable, con una gran carga social tanto desde el punto de Vista económico como desde la perspectiva de dependencia social e Incapacitación. Tiene una etiología múltiple y con un desarrollo poco Predecible».

Otra Definición de enfermedad crónica sería «trastorno orgánico funcional que Obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que es probable que Persista durante largo tiempo».

La enfermedad crónica dejada a su Evolución natural o con una intervención inadecuada comporta una gran Repercusión sobre el estilo de vida del paciente e incluso alto grado de Incapacitación.

Sin embargo en la mayoría de estas Enfermedades si el paciente desarrolla un buen autocuidado se puede tener una Autonomía cotidiana plena. Estas personas pueden tener una situación en la que No se consideran, ni quieren que se les considere, como enfermos.

Se propone la utilización del término «salud diferenciada». La salud diferenciada es un reto que supone un Cambio de actitud para que el paciente crónico llegue a lograr una vida normal. Hay que considerar que más que un enfermo, es una persona que tiene una salud Diferente. Después de incorporar algunos cambios en su vida cotidiana solo 2 Cosas le diferencian de los no enfermos:

1. La auto-observación de sus síntomas

2. Los controles médicos periódicos

El paciente tiene que realizar un Proceso de adaptación a su enfermedad crónica de modo que haya logrado el Máximo de su autonomía posible para su nueva situación. El proceso de Adaptación se puede realizar con intervención profesional o sin ella; con Amplio apoyo familiar o sin él. Lo deseable es que sea un proceso planificado y Con apoyo técnico.

2. CarácterÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Hay Unas carácterísticas comunes en las enfermedades crónicas:

1.         Padecimiento Incurable: permanente e Irreversible con periodos de remisión y recaídas

2.         Multicausalidad o plurietiologia: están Asociadas a diversos factores químicos, físicos, ambientales, socioculturales, Muchos de ellos relacionados con el modo de vida y el trabajo. En las Enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, intervienen múltiples causas: Tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión, estrés, etc.

3.         Multiefectividad: un factor de riesgo Puede producir múltiples efectos sobre distintos problemas de salud. Por Ejemplo, el tabaco puede producir cáncer de pulmón, EPOC, enfermedad Cardiovascular.

4.         No Contagiosas: no están producidas por Agentes microbianos, por lo tanto no pueden transmitirse

5.         Incapacidad Residual: dejan secuelas Psicofísicas y, por tanto, disminuyen la calidad de vida

6.         Rehabilitación: requieren entrenamiento Específico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y una estrecha Colaboración y supervisión del equipo de cuidados.

7.         Importancia Social: determinada por las Tasas de mortalidad y la repercusión socioeconómica, incapacidades en la Población activa y gasto sanitario que generan.

8.         Prevenibles: tanto a nivel primario, Mediante la modificación de determinados factores, como a nivel secundario, Mediante su detección precoz.

9. Sentimientos de pérdida: se generan en el paciente respecto a su vida anterior

Hay Marcadas diferencias entre las enfermedades agudas y las crónicas (TABLA l).

ENFERMEDADES AGUDAS                                 ENFERMEDADES CRÓNICAS

PERIODO INCUBACIÓN CORTO                              LARGO

PREDOMINIO ENFERMED. INFECCIOSAS               NO TRANSMISIBLES

CAUSAS        UNICAUSAL                                              MULTIFACTORIAL

FÍSIC0-QUÍMICOS                                                    PSICO-SOCIALES

AGENTES CAUSALES        MICROBIOLÓGICOS             SOCIALES, CULTURALES,

DEFINICIÓN DEL CASO FÁCIL                                DIFÍCIL

INVALIDEZ    NO INVALIDANTES                               INVALIDANTES

3. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Al Inicio del tema se comenta el cambio ocurrido durante nuestro siglo en la Incidencia y prevalencia de las enfermedades. Esto se refleja en la variación Que han sufrido las causas de muerte a lo largo del siglo. Para ilustrar este marcado Cambio operado en las tasas de mortalidad vamos a comparar las causas de muerte En 1900 y 1982 en EE.UU. (TABLA 2).

11.       CÁNCER DE LARINGE: 2%              11.     CÁNCER DE PULMÓN: 3%

12.       CÁNCER DE ESÓFAGO: 2%             12.   CÁNCER DE ENCÉFALO: 3%

13.       CÁNCER DE COLON: 2%                 13.     CÁNCER DE PÁNCREAS: 2%

14.       CÁNCER DE HÍGADO: 2%                14.    SUICIDIO: 2%

Las Enfermedades crónicas pueden clasificarse de forma muy diversa. Teniendo en Cuenta que estas enfermedades presentan unos problemas predominantes que pueden Servir como referencia para su clasificación:

1.-       Enfermedades que provocan un intenso Sentimiento de pérdida o amenaza física: las más significativas son:

1.1.-    Enfermedades de mal pronóstico: oncológicas, SIDA, etc

1.2.-    Enfermedades que provocan gran dependencia: Renales

2.-       Enfermedades que conllevan nociones de Dolor o mutilación: las más significativas son:

2.1.-    Enfermedades que en su evolución causan Dolor crónico: artritis reumatoide

2.2.-    Enfermedades que conllevan perdida de la Imagen corporal: amputaciones, colostomías

3.-       Enfermedades que precisan para su Evolución favorable modificaciones en el estilo de vida: las más significativas Son:

3.1.-     Enfermedades Cardiovasculares: hipertensión, cardiopatías

3.2.-     Enfermedades Metabólicas: diabetes, obesidad

3.3.-     Enfermedades Respiratorias: EPOC

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA

Contenidos:

I.          Vivencia De la enfermedad.

II.         Pérdidas Asociadas a la enfermedad crónica.

III. Valoración del paciente crónico.

IV.       Sistemas De apoyo social.

V.        El Equipo interdisciplinar en la atención al paciente crónico.

VI.       El Síndrome de burnout en el cuidad

I. VIVENCIA DE LA ENFERMEDAD.

La Relación que se establece entre el profesional de la salud y el enfermo tiene Una gran importancia. El encuentro entre sanitario y paciente está siempre Cargado emocionalmente, es una relación intensa por parte de ambos. El paciente En este encuentro deposita en el personal sanitario una serie de «productos» (dolores, sufrimientos) cargados de afectividad (miedos, Angustias y un grado de incapacitación) y espera del personal sanitario el Reconocimiento de «su» enfermedad y de «él mismo» como Persona enferma.

Es Importante conocer las posibles reacciones del paciente ante su enfermedad y También cómo puede reaccionar el profesional sanitario.

A)        Reacciones del paciente frente a la Enfermedad

1. Reacciones de huida o negación: el paciente grave puede hacer una negación Total de su padecimiento, e intentar normalizar su vida. El enfermo crónico Puede también hacer una negación de su diagnóstico, aunque el cuadro no reviste El dramatismo anterior. En la medida en que el proceso crónico es más Asintomático, favorece en mayor medida una huida de este tipo. El sanitario Puede detectarla por las consultas típicamente en «rachas», con Largos periodos en los que el paciente «desaparece».

2. Reacciones de agresión o rechazo activo: el enfermo crónico raramente expresa Sin ambages su agresividad. Fuera de la consulta, en cambio, puede ser más Franco («¿qué se habrán creído?, =decirme que tengo que comer sin sal!; » es un médico muy malo porque solo sabe tratar el azúcar con Insulina»). Un patrón de conducta relativamente frecuente es el «pasivo-agresivo». La agresividad se vehiculiza a través de una Resistencia pasiva, casi inaparente, a las indicaciones de= profesional de la Salud (pérdida de recetas, olvidar las citas, cambiar la posología).

3. Reacciones de racionalización: el paciente apoya su conducta en argumentos o Razones. Los pacientes crónicos pueden reinterpretar su enfermedad para Justificar su conducta. Ej.: creen que si se inyectan insulina cada vez serán Más diabéticos.

B) El paciente disfuncional

Estas Reacciones del paciente ante su enfermedad hacen que el paciente desarrolle una Actitud disfuncional. Las de mayor interés son:

1. Paciente desconfiado: está tenso, ansioso e inseguro. Sospecha de todo y a todo Busca significados. Puede mostrarse pasivo, reservado, contestando con Monosílabos. Ej.: «¿No sería mejor que me enviara al especialista?». «otras veces me han dado pinchazos».

2. Paciente agresivo: se muestra cortante, maleducado, reivindicativo. Es una Actitud que genera irritación y enfado. El paciente parece que intenta provocar Una espiral de mutuas agresiones, y, por desgracia, muchas veces lo consigue. Ej.: «¿Qué le trae a la consulta?», «Usted tiene que saberlo, Para eso es el medico».

3. Paciente manipulador: exige actuaciones precisas seduciendo al profesional Mediante halagos y utilizando una educación exquisita. Intenta conseguir un Determinado fármaco, la baja laboral, etc.

(Fotocopia:    «El paciente manipulador»).

4. Paciente regresivo: es un paciente que se pone totalmente en nuestras manos y Se des-responsabiliza de su proceso curativo.

C) Reacciones del profesional sanitario frente a la enfermedad de sus pacientes

Hay Un modelo de paciente que los profesionales de la salud consideramos «buen Paciente». Debe ser obediente, agradecido, confiado y tener un Padecimiento «interesante». En el medio hospitalario las enfermedades Interesantes son las que se salen de la rutina diagnostica. En Atención Primaria son aquellas que se pueden solucionar de forma definitiva.

En La mayoría de los casos los pacientes no reúnen estas carácterísticas y el Profesional puede experimentar las siguientes reacciones frente a las Enfermedades de sus pacientes:

1. Reacciones de huida: el profesional de la salud no puede «huir» Literalmente, pero puede desarrollar estrategias que alejen a sus pacientes. Por ejemplo, a los pacientes que caen mal se les dedica menos tiempo.

2. Reacciones de rechazo: este rechazo se manifiesta a veces como una conducta Culpabilizadora, recriminando al paciente incluso por tener la enfermedad. (Fotocopia: «Ya se lo dije»).

3. Reacciones de racionalización: el profesional toma el papel de «técnico», centrándose en la patología del paciente y evitando el Contacto personal con el mismo. Justifica su actitud en la falta de tiempo, en Que su función no es la de psicólogo o asistente social, la mayoría de Pacientes no presentan nada importante.

D) Abordaje de la vivencia de la enfermedad

Cuando Se interviene sobre la vivencia de la enfermedad que tienen los pacientes, se Pueden desarrollar varias estrategias:

1.         Utilización del miedo: se pueden utilizar Frases intimidatorias. Hay que acompañarlo de refuerzos positivos para evitar Que sea tomado como un castigo, o puede pensar que la enfermedad no tiene Solución. Ej.: » su hígado está destrozado, como siga bebiendo no respondo De usted». «Si no se toma estas pastillas cualquier día se estos Tendrá que ir a Urgencias, y vaya a saber si con las piernas por delante».

2. Antagonización o impugnación de la conducta del paciente: actuar impugnando una Conducta errónea puede estimular un mejor cumplimiento de una terapéÚtica si Tenemos en cuenta que:

–           Sea realizada con empatía.

–           Dar oportunidad al paciente para Justificar su conducta.

–           No humillar al paciente.

–           Respetar las opciones del paciente Cuando respondan a una opción ideológica o religiosa.

Ej.:      «Se lo he dicho muchas veces, su Problema principal es el tabaco; mientras no deje

de       fumar no hay jarabe que valga». «No creo que haya seguido la dieta, de ser así

habría Perdido más de dos kilos».

3. Confrontación y análisis de las emociones del paciente: el profesional de la Salud da la oportunidad al paciente para que verbalice emociones o creencias Relativas a su padecimiento. Hay que tener en cuenta unas condiciones:

–           No aturdir al paciente con preguntas, Darle tiempo suficiente.

–           Crear un clima de confianza.

–           Trabajar las emociones del paciente Hacia actitudes o conductas positivas.

No Emitir juicios de valor, ya que los sentimientos de un individuo no deben ser Enjuiciados por el profesional de la salud.

II. PERDIDAS ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD CRÓNICA.

El Diagnóstico          de enfermedad crónica Produce una grave distorsión en la vida de la persona, teniendo repercusión Sobre         el área personal, familiar y Social del individuo.

1.-       Área Personal: el individuo presenta,

–           Malestar físico y emocional.

–           Cambios en los patrones de Sexualidad.

–           Pérdida de la independencia.

–           Modificaciones en la escala de Valores y filosofía de vida.

–           Alteraciones en la autoimagen.

–           Sentimiento de impotencia y Desesperanza.

–           Miedo a lo desconocido.

–           Respuestas depresivas, de negación o De agresividad.

2.-       Área Familiar: se produce una pérdida del Equilibrio familiar. Se manifiesta por:

–           Pérdida del rol del enfermo.

–           Cambios en el rol de los demás Miembros de la familia.

–           Separación del entorno familiar.

–           Problemas de comunicación en la Familia.

3.-       Área Social: los problemas que surgen Son,

–           Cambio o pérdida de status social por La pérdida o cambio de trabajo.

–           Aislamiento social.

–           Cambio en el nivel socioeconómico.

–           Cambio en la utilización del tiempo Libre.

III. VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO.

Cuando La enfermera realiza un proceso de cuidados debe iniciarlo con la valoración Del paciente. En el caso del  paciente Crónico los aspectos más importantes que la enfermera debe valorar son los Siguientes:

1.-       Tipo de enfermedad y repercusión para la Persona en las diferentes esferas de su vida (personal, familiar y social).

2.- Vivencia de la incapacidad por parte del paciente y de su familia

Debe Valorarse la existencia de ansiedad, sentimientos de desvalorización, de Estigmatización, hostilidad, temor a la enfermedad y a sus consecuencias.

3.- Creencias y valores personales y familiares

La Capacidad de adaptación a la situación de irreversibilidad, y la intención de Hacerle frente de una manera activa y positiva, viene en parte determinada por Las propias creencias y conceptos acerca de lo que es importante y lo que es Accesorio (concepto de salud y bienestar, belleza, creencia en una vida Posterior que compensa los sufrimientos actuales, etc.)

4.- Limitaciones existentes para afrontar la incapacidad

Falsas Creencias, falta de apoyo, aislamiento social voluntario o involuntario, falta De conocimientos, situación de precariedad económica, situación geográfica de Aislamiento o lejanía de los centros asistenciales.

5.- Sistema de apoyo de que dispone la persona y la familia

Deben Valorarse los recurso de apoyo naturales y organizados que pueden ayudar a los Enfermos.

IV. SISTEMAS DE APOYO SOCIAL.

El Simple hecho de vivir conlleva la aparición de problemas propios de la vida Cotidiana y de las diferentes experiencias que se presentan a lo largo de la Vida, bien sean propias de los ciclos vitales de la persona o de la familia, Bien debidas a cambios inesperados o imprevistos como enfermedad, cambios Sociales y económicos, etc.

Lo Importante no es evitar esos problemas, sino resolverlos adecuadamente, de Forma que creen el mínimo estrés. Para ello, las personas disponen de una serie De recursos que ayudan a su solución o bien a soportar los problemas de manera Adaptativa.

El Primer recurso es el propio enfermo. En las situaciones en que esto no es Suficiente hay que disponer de otro tipo de recursos externos que son los Denominados «sistemas de apoyo social». En el paciente crónico estos Sistemas de apoyo tienen una gran importancia.

1.-       Tipos de sistemas de apoyo

1.1.- Sistemas de apoyo naturales:

–           Familia

–           Compañeros de trabajo

–           Compañeros de estudio

–           Compañeros de culto y creencias

–           Amigos, vecinos, etc.

1.2.- Sistemas de apoyo organizados:

–           Servicios sociales institucionales.

–           Asociaciones de autoayuda.

–           Organizaciones no gubernamentales.

–           Ayuda profesional: médicos, Enfermeras, asistentes sociales.

2.- La familia como sistema de apoyo

La Familia es la unidad básica de la sociedad alrededor de la cual se mueven todos Los individuos. Es un elemento que la enfermera deberá tener en cuenta en el Proceso de cuidados.

La Familia tiene unas carácterísticas que ayudan a su definición:

–           La familia como sistema social Universal: en todas las sociedades, el grupo familiar es el primero que entra En contacto con el individuo y el que más influencia ejerce sobre él.

–           La familia como macrocosmos social: En la familia se reproducen las relaciones sociales con un diferenciación de Los roles en función de la edad, sexo, etc.

–           La familia como sistema abierto: un Sistema es un conjunto de partes o unidades que conforman un todo complejo y Estructurado. En la familia, los miembros constituyen las unidades que forman Subsistemas (subsistema conyugal, subsistema hermanos, subsistema abuelos) que Configuran el sistema familiar. La familia es un sistema abierto que mantiene Relaciones con otros sistemas.

–           La familia como agente socializador: La familia transmite conocimientos, modelos y valores propios de la sociedad, Que el individuo asume como propios.

–           La familia como grupo primario: en Los primeros años de nuestra vida establecemos contacto e intensos lazos con un Grupo reducido de personas, nuestra familia. Es una relación primaria sin la Cual sería imposible sobrevivir. La pertenencia a dicho grupo viene determinada De manera involuntario, por el hecho de haber nacido en el seno de una familia U otra.

–           La familia como institución: la Familia junto con la religión son las únicas instituciones desarrolladas Universalmente en todas las sociedades.

La Familia es la mayor fuente de apoyo social y personal de que pueden disponer Las personas, tanto en los periodos de independencia como en los de dependencia (niñez, enfermedad, desempleo, etc.)

Hay Estados que muestran que las personas que disponen de un sistema de apoyo Familiar efectivo soportan mejor las crisis de la vida.

Los Enfermos crónicos con algún grado de discapacidad reciben la mayor parte de los Cuidados del entorno familiar. Dentro de la familia suele haber un miembro que Asume la responsabilidad, organización y dedica más tiempo. A esta persona se La denomina Persona de Apoyo Principal (PAP)

Para Elaborar un buen plan de cuidados la enfermera debe obtener los siguientes Datos de valoración de la familia del enfermo crónico:

–           Identificar la PAP: puede ser la que Dedique más tiempo o la que tenga mayor influencia en el grupo familiar. Esta Persona puede ayudar a planificar los cambios en la vida cotidiana del enfermo Crónico.

–           Valorar las ideas sobre la enfermedad De la familia: es muy importante cuando el enfermo crónico es varón, ya que la Mujer va a ser responsable de la mayoría de los cuidados, y hay que contar con Su colaboración.

–           Conocer si hay limitaciones de tiempo De la PAP, por cuestiones de trabajo o familiares. De ser así, conocer si hay Apoyo sustitutorio o hay que conseguirlo. Es importante para proporcionar Periodos de descanso necesarios para el cuidador.

En Algunos trabajos se ha estudiado el perfil psicológico del cuidador. Las Carácterísticas más habituales son:

–           Mujer

–           Esposa o hija del enfermo

–           Nivel cultural bajo

–           Cuidan al enfermo diariamente (4 Horas) y sin periodos de descanso

–           Escaso apoyo

La Situación del cuidador con restricciones en su vida social, en su estado de Salud, en su tiempo libre, en sus aficiones, en su intimidad, etc., perturba de Modo intenso su equilibrio personal y familiar, dañando gravemente la relación Intrafamiliar y experimentando una profunda sensación de soledad. Se puede Desarrollar un síndrome de «fatiga crónica» o «Síndrome de Burnout», que puede interferir en la calidad de los cuidados Proporcionados el enfermo.

Las Manifestaciones principales del «Síndrome de Burnout» son:

–           Síntomas depresivos: trastornos del Sueño, tristeza, fatiga que no corresponde a la actividad, incapacidad para Concentrar la atención, perdida de interés en actividades previamente Placenteras, cefaleas, enlentecimiento del pensamiento, energía, anhedonia.

–           Cambios de humor, agresiones verbales Y expresiones de crueldad.

–           Síntomas físicos: molestias Abdominales, mareos, síntomas cardiovasculares y respiratorios.

–           Consumo de alcohol o drogas.

La Situación de agobio que vive el cuidador es el principal predictor de la Institucionalización en pacientes dependientes como los ancianos.

Las Necesidades más importantes del cuidador son:

1.         Información: el cuidador necesita Aumentar sus conocimientos sobre la enfermedad, sus cuidados, complicaciones, Etc.

2.         Formación: desarrollo de habilidades de Comunicación, afrontamiento de= estrés, cuidados al paciente

3.         Apoyo emocional: el cuidador desea Recibir afecto, comprensión y apoyo de otras personas de su círculo social. El Apoyo puede llegar de grupos de apoyo constituidos por personas que han vivido Situaciones similares y por tanto hablar el mismo lenguaje que los «cuidadores».

4.         Periodos de descanso- hay que buscar Fórmulas que permitan al cuidador momentos de descanso (mañañás, vacaciones, fines De semana). Se puede recurrir a centros de día, ONGS, voluntariado, Asociaciones de familiares, cuidadores profesionales, etc.

5.         Otras: económicas, ayuda en el cuidado Físico, ayuda en funciones domésticas, etc

3.-       Otros sistemas de apoyo social

La Familia, como hemos visto, constituye la base del sistema de apoyo natural del Individuo. Sin embargo, son importantes otros sistemas de apoyo que puede tener El paciente:

3.1.- Amigos

Son Elegidos por el individuo y con ellos se comparten intereses, aficiones y Filosofía de vida, generando sentimientos positivos de pertenencia, estima y Seguridad.

3.2.- Compañeros de culto

Es Un sistema de apoyo muy antiguo. Es una relación que se caracteriza por Encuentros periódicos con individuos con los que se comparten creencias, Valores y un sentido de la vida. Es un apoyo disponible incluso con cambios Geográficos.

3.3.- Vecinos

Debido A la soledad en que viven algunos enfermos, con sus familias distantes Geográficamente, los vecinos se sitúan en un primer lugar en el apoyo de= Paciente en temas domésticos (compras, alimentación) y de compañía. Proporcionan una sensación de seguridad al paciente ante los acontecimientos Imprevistos que pueden surgir.

3.4.- Asociaciones de autoayuda

Se Reúnen personas que comparten los mismos problemas y experiencias vitales. Los Fines de estas asociaciones son:

–           Apoyo y soporte para todos los Miembros de la asociación.

– Puesta en común de experiencias personales y conocimientos que pueden ayudar a Otras personas.

– Promover la adaptación al cambio de vida causado por la enfermedad.

– Actuar como grupo de presión sobre la administración, instituciones y la Opinión pública, con el fin de dar a conocer su situación y encontrar salidas Pertinentes a sus problemas.

3.5.-    Organizaciones no gubernamentales (Ongs) y Asociaciones de voluntarios. En nuestro país estas actividades cada vez Adquieren una mayor importancia, aumentando constantemente el número de Personas que dedican parte de su tiempo a estas actividades.

El Voluntario es toda persona que de una manera desinteresada, generosa y Constante dedica su tiempo libre al servicio de los demás.

Las Carácterísticas de los voluntarios son:

–           Solidaridad: interés por las Necesidades y problemas de los demás para colaborar en la búsqueda y hallazgo De las soluciones.

–           Asociacionismo: disposición para Integrarse o implicarse en el colectivo donde va a desarrollar su tarea, que le Servirá de orientación y encontrará un mejor soporte para llevar a cabo su Actividad.

–           Continuidad: para posibilitar a la Asociación programar sus actividades.

–           Tiempo libre: para dedicarlo a la Prestación de los servicios.

–           Gratuidad: sin interés personal ni ánimo de lucro.

–           Preparación adecuada: conocimiento de Las carácterísticas de las enfermedades que va a ver y manejo de habilidades de Comunicación. Las asociaciones suelen encargarse de la formación del Voluntario. Por ejemplo, la Asociación Española Contra el Cáncer tiene cursos De formación para sus voluntarios.

A Estas carácterísticas, hay que unir unas cualidades que también debe poseer un Voluntario:

–           Sensibilidad: la situación que vive El enfermo y su familia requiere de la sensibilidad de la persona que les va a Ayudar.

–           Respeto: absoluto de las creencias y Costumbres de= enfermo y su familia.

–           Discreción: siempre guardando la Información confidencial, no interviniendo en los asuntos familiares y no Haciendo comentarios fuera de lugar.

–           Madurez: para soportar situaciones Difíciles que pueden surgir.

–           Profesionalidad: deben saber aislar su Trabajo se su vida privada.

–           No paternalismo: tratar al enfermo Como una persona con todo respeto y consideración.

–           Constancia: teniendo en cuenta que el Enfermo y su familia se pueden llegar a sentir muy desilusionados si se sienten Abandonados.

–           Cooperación con el resto de= equipo: Trabajar en colaboración, siguiendo sus indicaciones y teniendo un clima Agradable y de respeto.

–           Puntualidad: antes de concertar la Próxima visita estar seguro de poder cumplirla. Llegar a la hora concertada.

En El Apéndice 1 viene una relación de Asociaciones de autoayuda y organizaciones No gubernamentales nacionales y de la Comunidad Valenciana.

3.6.- Sistemas de ayuda profesional

Este Sistema de apoyo suele ser el último al que las personas acuden en busca de ayuda.

V. EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO.

En El tratamiento del paciente crónico deben intervenir diferentes profesionales Capaces de abarcar la complejidad de estas personas, ofreciendo una atención Integral.

Es Frecuente utilizar de forma indistinta los términos equipo multidisciplinar e Interdisciplinar. No son sinónimos, son modelos de organización diferente. En El equipo multidisciplinar, intervienen distintos profesionales de forma Circunstancial, pero no interaccionan entre ellos, más allá de una mera Transmisión de información. Ejemplo: consulta de distintos especialistas sobre Un paciente diabético (médico de cabecera, enfermera, dietista, endocrinólogo, Oftalmólogo, neurólogo, etc.). En el equipo interdisciplinar interaccionan las Diferentes disciplinas y profesionales, permitiendo que los limites entre ellos Se desdibujen. No actúan como compartimentos estancos.

1.- Principios del trabajo interdisciplinar

– Profesionales diferentes: el equipo interdisciplinar está formado por Diferentes profesionales con conocimientos, lenguaje y experiencias diferentes.

– Igualdad / diferenciación: todos los miembros del equipo tienen una opinión Sobre un determinado problema, que debe ser oída y respetada, pero hay que Reconocer que hay miembros en el equipo más capacitados para cada tipo de Problema; por lo que debe prevalecer su criterio. Por tanto los miembros de un Equipo interdisciplinar se igualan en sus opiniones, pero se diferencian en sus Criterios.

– Liderazgo: para que funcione el equipo debe existir la figura del líder. El Líder es aquella persona que es capaz de crear con su intervención el ambiente Adecuado para que el equipo funcione y se desarrolle. El líder surge de forma Natural, recayendo este papel en aquel miembro del equipo con mayor prestigio, Capacidad de consenso y habilidad de negociación. Generalmente el papel del Líder es asumido por el médico, pero no es imprescindible.

– Dinamismo: el equipo se ve afectado por cambios de toda índole, internos y externos; Y debe ser capaz de adaptarse a las nuevas circunstancias.

– Lenguaje común: los distintos componentes del equipo proceden de profesiones Diferentes con un lenguaje propio. Un principio básico para empezar a trabajar Es entenderse y para ello hay que conseguir un lenguaje común, que sea Entendido por todos.

– Conocimientos comunes: un lenguaje común permitirá que el equipo adquiera un Mínimo de conocimientos comunes para que la interacción sea más efectiva.

– Apoyo: el equipo constituye una de las principales fuentes de apoyo cuando Surgen dificultades, porque son las personas que mejor pueden comprender y Compartir nuestra situación.

2.- Componentes de equipo

El Equipo debe estar formado por todas aquellos profesionales que representen la totalidad De la persona.

En La práctica está formado por:

– Equipo básico: médico, enfermera y trabajador social.

– Otros profesionales: psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, Capellán, etc.).

3.-       Carácterísticas de los componentes del Equipo

–           Vocación: hay que tener cierta Inclinación para dedicarse al cuidado de pacientes con patologías de larga Duración, que no se resuelven y tienden a ir empeorando.

–           Madurez profesional: hay que poseer Una sólida preparación para resolver los problemas que surgen en el estado de Salud.

–           Madurez personal: hay que tener Capacidad para relacionarse con los demás, proporcionar un apoyo al paciente y No verse afectado en tu propia vida.

– Equilibrio profesional: hay que mantener un equilibrio entre las distintas Profesiones que componen el equipo.

– Equilibrio caracterológico: la diversidad de caracteres entre los miembros del Equipo constituye un elemento enriquecedor del trabajo. Si se consigue Armonizar esta pluralidad de caracteres el trabajo se desarrolla con más Facilidad y eficacia, consiguiendo un alto grado de satisfacción entre sus Miembros.

4.-       Problemas que pueden presentarse

– Conflictos relacionases: pueden existir barreras en al comunicación por Problemas de lenguaje, transmisión de mensajes, canales utilizados. Pueden Producirse malentendidos que creen sentimientos negativos.

– Escasez de recursos humanos: en condiciones normales puede ser por una Asignación de personal insuficiente que no tenga en cuenta las cargas Asistenciales del equipo. En condiciones especiales puede ser la escasez Temporal por enfermedad, vacaciones, etc.

– Inestabilidad en el equipo de cuidados: cambios frecuentes del personal del Equipo por sustituciones, contratos temporales.

– Conflicto de actitudes personales hacia el trabado: una actitud positiva hacia El trabajo puede determinar el interés en la participación, colaboración y Trabajo en equipo. El desinterés por el trabajo puede dar lugar a retrasos al Inicio del turno, ausencias injustificadas al trabajo y apatía.

5.- Situación actual

Dossier Sobre la situación actual de los equipos de Atención Primaria.

VI. SÍNDROME DE BURNOUT DEL CUIDADOR.

Al Hablar de la situación de una persona responsable de los cuidados de un Familiar hemos citado la posibilidad de desarrollar un síndrome de agotamiento Denominado «síndrome de burnout» o estar quemado. En los Profesionales dedicados al cuidado continuado de un paciente también puede Surgir esta manifestación. Los más susceptibles de ser afectados por este Síndrome son los miembros de equipos dedicados a cuidados paliativos con Pacientes en situación grave o terminal. El agotamiento laboral afecta al Personal sanitario cuando éste se ve desbordado por las numerosas exigencias Que plantea el cuidar estos pacientes. Puede surgir una reacción de estrés Cuando percibimos una situación o suceso que nos resulta amenazante y que al Respecto evaluamos que no poseemos los recursos necesarios para su adecuada Superación. Tenemos una sensación de irritabilidad y perdida de energía física, Sentimientos de baja autoestima y de no eficacia. El sentirse indefenso será el último eslabón de esta cadena. Cuando se repiten estas situaciones, el riesgo De agotamiento es casi inevitable. El cuidador pierde el entusiasmo por el Trabajo y las consecuencias para su salud pueden ser muy negativas. Pese a sus Efectos devastadores, el síndrome de agotamiento suele pasar desapercibido, Siendo más fácil de reconocer en otra persona que en uno mismo. Muchos Cuidadores piensan que reconocer ante los demás sus reacciones de estrés, es Admitir su incompetencia, lo que puede exponerle a sentimientos adicionales de Perdida de la propia autoestima, ya seriamente afectada.

Hay Unos principios para la prevención del síndrome de burnout:

–           Autoconocimiento y cuidado de las Propias emociones: el cuidador debe reflexionar sobre sus emociones y Profundizar en su propio conocimiento.

–           Establecer límites y finarse unas Expectativas reales: hay que fijarse unas expectativas realistas respecto a lo Que se puede hacer, entendiendo que no puede satisfacer todas las necesidades Del enfermo ni de todos los enfermos.

–           Separar la vida laboral y personal: Hay que procurar olvidar las preocupaciones de= trabajo cuando no se está en él. Los cuidadores más eficaces suelen dedicar parte de su tiempo a disfrutar De actividades totalmente ajenas a su actividad laboral.

–           Memorar la comunicación y las Habilidades para resolver problemas: la comunicación interpersonal constituye Una faceta fundamental de la atención al paciente y puede causar un alto nivel De estrés. Hay que aprender y mejorar las habilidades que aseguren la Transmisión de ideas y emociones de una forma sana y eficaz. Hay que tener una Actitud de no paternalismo y respeto al enfermo.

–           Reciclar energías: el estrés es Inevitable en muchas situaciones, por lo que hay que darle salida. La práctica Regular de ejercicio físico, relajación, meditación o yoga puede ser muy útil.

– Reforzar la red de apoyo social: disponer de personas con las que compartir las Vivencias permite romper la sensación de aislamiento y reforzar la autoestima.

. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÓNICO.

Contenidos:

1.     Atención Domiciliaria en el paciente crónico

2. Cuidados de enfermería en el paciente Inmovilizado

3. Ulceras por decúbito

3.1          Concepto

3.2          Incidencia

3.3 Etiopatogenia

3.4          Valoración De riesgo de ulcera por presión

3.5          Clasificación

3.6          Prevención

3.7          Tratamiento

4. Bibliografía

1.         ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EL PACIENTE CRÓNICO

1.1 CONCEPTO

Atender A un paciente en su domicilio no es un situación excepcional en la historia de La medicina. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte de los actos Médicos se desarrollaban en el domicilio del paciente. La gente nacía, Enfermaba y moría en su propia cama. El hospital era par los pobres, los Moribundos o los enajenados. Durante este siglo se ha desarrollado una cultura Hospitalaria, en la que se ha extendido la creencia de la importancia de los Hospitales en el tratamiento de cualquier problema de salud. La atención Domiciliaria (AD) es una alternativa que, puede dar respuesta a algunas de las Necesidades asistenciales y mejorar el uso eficiente de recursos que cada vez Son más escasos.

Definición Atención domiciliaria: asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en El propio domicilio del individuo cuando éste, por padecer un proceso agudo o Crónico, no tiene b capacidad o independencia suficientes para acudir al centro De salud.

La Atención domiciliaria es una actividad propia de todos los miembros de= equipo De Atención Primaria, principalmente de los médicos, los profesionales de Enfermería y los trabajadores sociales. La labor de coordinación de= equipo que Atiende a los pacientes en su domicilio debe recaer en la enfermera, ya que las Personas encarnadas requieren básicamente cuidados de enfermería y, por tanto, Es ésta la que está más próxima al paciente y a su familia.

1.2 DIFERENCIAS ENTRE ATENCIÓN Y HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA

Hay Diversas maneras de atender a un paciente a domicilio:

–           Atención domiciliaria: está dirigida A cubrir las necesidades de salud de aquellas personas (ancianos, inválidos, Enfermos) que, sin precisar ingreso hospitalario, requieren una atención y un Seguimiento continuado que les permita conseguir el grado de autonomía y la Calidad de vida óptimos, en virtud del problema de salud que presentan.

–           Hospitalización a domicilio: Organización de un servicio dependiente del hospital que colabora como Complemento de las medidas terapéuticas de éste realizadas en el propio Domicilio del paciente, mediante el trabajo de un equipo especializado Procedente del centro hospitalario con medios técnicos suficientes para poder Sustituir a éste.

1.3. CAUSAS QUE GENERAN ATENCIÓN DOMICILIARIA

Los Pacientes que requieren atención domiciliaria presentan junto a otras Patologías algún motivo o dificultad para acudir al centro sanitario. Las Principales causas que generan la atención domiciliaria son:

1.         Paciente encamado con sus consecuentes Complicaciones (ulceras, incontinencia, etc.)

2.         Paciente terminal por enfermedad Neoplásica y otras patologías

3.         Minusvalías físicas, amputación, Ceguera, entre otras

4.         Minusvalías psíquicas, demencias, etc

5.         Problemas crónicos en fase avanzada (poliartrosis)

6.         Trastornos de la nutrición y la Deglución (sondaje nasogástrico)

7.         Insuficiencia respiratoria crónica (oxigenoterapia)

8.         Alteraciones de la movilidad

9.         Puerperio

10.      Intervenciones quirúrgicas y cuidados Post-hospitalarios

11.      Problemas neurológicas (accidente vascular Cerebral, esclerosis múltiple, etc.)

12.      Ancianidad

1.4. PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Los Pacientes crónicos y terminales reúnen los criterios para ser incluidos en el Programa de atención domiciliaria cuando se ven imposibilitados para acudir al Centro de salud.

Los Objetivos generales del programa de atención domiciliaria son:

1.         Mejorar el nivel de salud de la Población con patología crónica invalidante

2.         Detectar las necesidades y valorar el Grado de incapacidad existente

3.         Potenciar el autocuidado por parte de La familia y del paciente

4.         Realizar los controles periódicos de Las enfermedades crónicas prevalentes

5.         Prevenir las complicaciones de los Procesos crónicos

6.         Prestar una atención de salud Interdisciplinaria mediante la colaboración de los profesionales médicos y de Enfermería, con los de asistencia social y otros profesionales e instituciones.

7.         Conocer el entorno familiar

8.         Humanizar la asistencia

2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO

2.1. INTRODUCCIÓN

Las Personas con autonomía plena suelen desarrollar su existencia activa alternando La bipedestación, y el movimiento con la sedestación y el decúbito para Descansar y reparar energías. Por diversas circunstancias, el ser humano puede Verse obligado a permanecer en cama de forma temporal o permanente, perdiendo Toda o parte de su autonomía y precisando que otras personas le ayuden a Realizar, o realicen por él, las actividades necesarias para que queden Cubiertas sus necesidades. Este estado de reposo comporta importantes riesgos, Ya que gran parte de las funciones vitales precisan de= movimiento para Realizarse satisfactoriamente.

2.2. CAUSAS DE INMOVILIDAD

A) ENFERMEDADES:

Enfermedades Reumatológicas:

–           Artritis, artrosis

–           Osteoporosis, fracturas

–           Poli mialgia reumática

Enfermedades Neurológicas:

–           Accidente cerebrovascular

–          
Enfermedad de Párkinson

–           Neuropatías periféricas

–           Deficiencias neurosensoriales

–           Demencias

Enfermedades Cardiovasculares:

–           Cardiopatía isquemia

–           Insuficiencia cardiaca

– Arteriopatía Periférico

–           Hipotensión ortostática

Enfermedades Respiratorias:

– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica – Insuficiencia respiratoria

Neoplasmas En fase terminal.

B)        TRASTORNOS DE LA MARCHA

En Ausencia de enfermedad, existen trastornos de la marcha que producen Incapacidad sobre todo en ancianos:

– Trastorno idiopático de la marcha: se acentúan los cambios normales del Envejecimiento originando una inestabilidad y enlentecimiento motor.

– Vértigo posiciona benigno: es frecuente en ancianos y consiste en un vértigo Agudo e intenso, de menos de un minuto de duración, inducido por ciertas Posiciones de la cabeza.

–           Síndrome pos caídas: se da en mujeres Que sufren caídas de repetición o tienen el antecedente cercano de una caída. El miedo a caerse incapacita para la marcha. No se objetiva patología que lo Justifique.

C)        OTRAS CAUSAS:

–           Sobrepeso

–           Estados depresivos

–           Fármacos: hipnóticos, sedantes, Antihipertensivos

–           Falta de cuidado de los pies.

–           Cambio de domicilio

2.3 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD

En General, la inmovilidad afecta a todos los sistemas corporales y cuantas más Partes del cuerpo se inmovilicen o más prolongada sea la inmovilización, más Graves pueden ser los efectos. Las complicaciones que se asocian a la inmovilidad Repercuten en el pronóstico del paciente inmovilizado de forma más intensa Incluso que la propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones aparecen Incluso tras periodos cortos de encamamiento. Las más importantes son:

A)        SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

–           Atrofia muscular

–           Contracturas musculares

–           Disminución de la fuerza muscular

–           Osteoporosis

B)        SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

–           Enlentecimiento psicomotor

–           Trastornos del equilibrio

–           Deterioro cognitivo

C)        SISTEMA CARDIOVASCULAR:

–           Hipotensión ortostática

–           Trombosis venosa profunda

–           Tromboembolismo pulmonar

D)        APARATO RESPIRATORIO:

Hipoventilación Pulmonar

Menor Reflejo tusígeno

Neumonía Por aspiración

E)        APARATO DIGESTIVO:

Inapetencia

Estreñimiento

F)        SISTEMA GENITOURINARIO:

Retención Urinaria

Cálculos Urinarios

Infección Urinaria

G)        SISTEMA ENDOCRINO:

Hipercalcemia

Obesidad

H) PIEL:

úlceras Por decúbito

Dermatitis

I)          ALTERACIONES PSICOLÓGICAS:

Depresión

Ansiedad Y agitación

Desorientación O paranoia

3. ÚLCERAS POR DECÚBITO

3.1.- CONCEPTO

Necrosis De la piel y de los tejidos subyacentes producida cuando una presión mantenida Entre la protuberancia ósea y una superficie dura provoca un bloqueo del riego Sanguíneo a este nivel.

3.2.- INCIDENCIA

Tiene Una incidencia alta, sobre todo en el anciano. Puede llegar al 25% de los Pacientes geriátricos ingresados.

3.3.- ETIOPATOGENIA

A)        CAUSAS PRINCIPALES:

Presión Directa: la presión directa sobre una zona de la superficie corporal, mantenida Durante un largo periodo de tiempo es el factor determinante.

Presión Capilar media: 20-30 mm.Hg..

Mesa Del quirófano: 240 mm.Hg..

Colchón Normal: 21-71 mm.Hg..

Presiones Tangenciales (fricción): los estímulos por fricción producen fuerzas paralelas A la superficie epidérmica que traumatizan la piel y que, si son repetidos, Comprometen la circulación capilar, desencadenando la cascada isquemia -+ Necrosis –> aceración. La fricción altera la capa cornea y provoca ampollas Intraepidérmicas y erosiones. La movilización inexperta de los pacientes encarnados, Con dificultades para levantarlos ágilmente, o el paciente sentado que se Desliza hacia abajo, produce una gran fricción, que aumenta si las sabanas Están mojadas.

Humedad.–la Humedad provocada por la incontinencia de orina o fecal provoca maceración de La piel y edema. La incontinencia aumenta 5 veces el riesgo de desarrollar Ulceras por presión.

B) FACTORES DE RIESGO

Los Factores de riesgo que predisponen a la aparición de ulceras por presión son Muy diversos. Por orden de frecuencia son:

–           Inmovilidad y encamamiento Prolongado.

–           Edad: en relación con los cambios de La piel.

–           Accidente cerebrovascular.

–           Perdida de sensibilidad (enfermedades Neurológicas, estados comatosos).

–           Demencia senil.

–           Incontinencia de esfínteres (urinario Y fecal).

–           Enfermedades endocrinas (diabetes, Obesidad).

– Malnutrición (desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación, anemia).

– Arteriosclerosis.

–           Alteraciones respiratorias, con Hipoxia tisular.

–           Factores psicológicos: depresión, Deterioro de la propia imagen, falta de higiene.

– Inmovilizaciones mecánicas: férulas, escayolas, aparatos de tracción y/o Ortopédicos.

–           Tratamiento con corticoides y Citostáticos.

C) ZONAS DE AFECTACIÓN

El 90% de las ulceras por presión se desarrollan por debajo de la cintura. Las Zonas más afectadas

son:

–           Sacro

–           Tuberosidad isquiática

–           Trocánter mayor

–           Talones

– Maléolo externo

Según La posición que adopta el paciente, varían las localizaciones de las ulceras:

DECÚBITO SUPINO          DECÚBITO LATERAL       POSICIÓN SENTADO

Occipital        Oreja              Tuberosidad Isquiática

Omóplato      Acromion      Coxis

Sacro             Trocánter       Omóplatos

Calcáneo      Cóndilos       Codos

Maléolos       Zona Poplítea

3.4.- VALORACIÓN DE RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN

La Escala más sencilla y más utilizada es la Escala de Norton:

Valoración Del riesgo de úlcera por decúbito.

VARIABLE    1          2          4          5          PUNTUACIÓN

Condición Física      Buena           Regular         Pobre Muy mala     

Estado Mental         Alerta Apático          Confuso        Estuporoso  

Actividad       Completa      Deambula Con ayuda        Silla de ruedas        Encamado   

Movilidad      Completa      Limitación ligera      L. Importante            Inmovilidad  

Incontinencia           Continente   I. Ocasional   I. Urinaria       I. Urinaria, fecal       

PUNTUACIÓN TOTAL:     

La Puntuación máxima de la escala de Norton es de 20. Quedando establecido el Riesgo de padecer una úlcera cuando la puntuación total es de 14 o inferior.

3. 5.- CLASIFICACIÓN

Las úlceras por presión se clasifican en 4 estadios según el grado de afectación Tisular:

Estadio I: Fase eritematoso.

Epidermis Y dermis lesionadas, pero no destruidas. Piel de color rojo-rosado, que no Recupera el color normal después de retirar la presión.

Estadio II: Fase escoriativa.

Epidermis Y dermis destruidas. La úlcera es superficial y se presenta como una abrasión, Una ampolla o un cráter superficial.

Estadio III: Fase escoriativa.

Destrucción De la capa subcutánea con deterioro celular en la epidermis, dermis y capa Subcutánea que provoca una cavidad. Aparece una úlcera marginal diferenciada, Generalmente con exudado, los bordes aparecen bien definidos.

Estadio IV: Fase necrótica.

Tejidos Muscular y óseo invadidos, células dérmicas, tejido subyacente y estructuras Destruidas. Hay tejido necrótico y abundante exudado amarillo o negruzco, de Consistencia blanda o adherido a un plano profundo. La úlcera es extensa y Penetra hasta el músculo e incluso hasta el hueso y las articulaciones.

3.6.- PREVENCIÓN

Los Objetivos a conseguir con la prevención son:

– Eliminar los puntos de presión.

– Mantener la piel en condiciones.

– Tratamiento de la enfermedad de base y del estado nutricional.

El Tratamiento preventivo consistirá en:

A)        CAMBIOS POSTURALES:

Los Cambios posturales son el mejor mecanismo para eliminar la presión. Se Realizaran cada 2 o 3 horas en el paciente encamado. Se alternará decúbito Dorsal, lateral derecho o izquierdo y ventral (si es posible). Se deben Respetar las posturas anatómicas. Se animará en lo posible al paciente para que Colabore en dichos cambios.

B) MASAJES:

Son De utilidad para favorecer la circulación, evitar la atrofia muscular y la Rigidez muscular. No deben llevarse a cabo si ya hay lesión.

C) HIGIENE:

Observar Minuciosamente la piel. Mantener la piel seca y limpia. Usar jabones con pH Neutro o ácido. Secado correcto de la piel. Mantener la ropa de la cama seca y Sin arrugas. Evitar la ropa nueva. Evitar angulación de la cama respecto al Plano horizontal superior a 30′. En el paciente incontinente puede colocarse Colector de orina o sondaje. No olvidar la reeducación de esfínteres. Puede ser De utilidad usar traveseros absorbentes impermeables.

D)        ESTADO GENERAL Y NUTRICIONAL:

Tratar La enfermedad de base, especialmente diabetes, insuficiencia cardiaca y anemia. Estado nutricional correcto, evitar la hipoproteinemia. Ser cuidadoso en la Presentación y preparación de los alimentos. Lngestas poco copiosas y más Frecuentes. Administrar suplementos proteicos. Buen estado de hidratación.

E)        OTROS MEDIOS:

Piel De cordero artificial: es más efectiva cuando se usa en contacto directo con la Piel. Evita la fricción, dispersa el peso, absorbe la humedad y permite la Circulación del aire. Coderas y teloneras:            realizadas En espuma y recubiertas de algodón. Almohadas y cojines. Colchones antiescaras:            pueden ser, de aire: secciones Tubulares que se hinchan y deshinchan alternativamente; de agua: son pesados, Pueden perforarse y debe renovarse el agua. De látex . De espuma de Poliuretano. Camas especiales.

3.7. TRATAMIENTO

Las Pautas básicas a seguir son:

–           Limpieza de la herida.

–           Desbridamiento de los tejidos Necrosados.

–           Regeneración del tejido de Granulación.

A)        LIMPIEZA DE LA HERIDA:

Soluciones Limpiadoras:

–           Suero fisiológico: limpieza Superficial de heridas no infectadas.

–           Povidona yodada: antiséptico de Amplio espectro. Retrasa la cicatrización de las heridas. @o dejar una gasa Empapada en la ulcera porque se absorbe por vía sistémica.

– Ácido acético al 5% (vinagre): antiséptico, eficaz contra Pseudomonaaeruginosa.

Enlentece La cicatrización.

–           Peróxido de oxígeno (agua oxigenada): Antiséptico. Altera los nuevos capilares del tejido de granulación y es tóxico Para los fibroblastos.

Antibacterianos Tópicos: su uso es controvertido y no demuestran ser mejores que los Antisépticos.

Nitrofurazona 0,2%

Sulfadiazinaargéntica

Gel Metronidazol 0,8%

Gentamicina

Tobramicina

B) DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS NECROSADOS:

Elimina Los esfacelos y tejidos necróticos. Puede ser de 2 tipos:

Quirúrgico:    elimina todo el tejido necrótico hasta Llegar al tejido sano.

Enzimático:  ablandan las costras secas y eliminan el Tejido necrótico. Son más lentos. Está contraindicado asociarlos con povidona Yodada. Limpiar la úlcera con suero fisiológico.

–           Cadexomero yodado

–           Enzimas

– Dextranómero

–           Apósitos de hicrocoloide.

C)        REGENERACIÓN DEL TEJIDO DE GRANULACIÓN. CICATRIZACIÓN

Pomadas Cicatrizantes: estimulan el tejido de granulación.

–           Ácido acexámico.

–           Extracto de sangre: es extracto- de Sangre de temerás jóvenes, exento de proteínas.

–           Aceite de ricino, cera de abejas, Bálsamo de Perú.

Acositos:       el apósito ideal protege la herida, la Mantiene caliente y húmeda, ayuda a la eliminación de= exudado y tejido Necrótico, facilita la cicatrización y reduce la probabilidad de infección.

La Humedad favorece el crecimiento del tejido de granulación y la reepitelización.

–           Laminas adhesivas semipermeables de Poliuretano: permiten el paso de gases y vapor de agua pero no de bacterias o Exudados de la herida. Son útiles en heridas superficiales con mínimo exudado.

–           Hidrocoloides: absorbe exudado, Promueve el crecimiento de= tejido de granulación y acelera la epitelización. Provoca un desbridamiento rápido y de entrada aumentan el tamaño de las Heridas.

–           Hidrogeles: son permeables la Oxígeno. Presentaciones: húmedo (heridas secas), seco (exudado moderado) y Granulado (gran poder de absorción).

–           Apósito hidrófilo de poliuretano: útiles para heridas muy exudativas.

–           Apósito de alginato cálcico: Derivados de algas. Para heridas exudativas.

–           Apósito de cartón vegetal activado: Reducen el olor de las heridas malolientes.

–           Apósitos de colágeno: favorecen la Cicatrización y absorben el exudado.

–           Apósito engrasado: está indicado Cuando ha crecido tejido de granulación pero no epiteliza por sequedad de la Piel.

D)        OTROS MÉTODOS

Miel Pura: estimula la cicatrización y es un poderoso y eficaz desinfectante (posee

ácido Fórmico, inhibina y un antibiótico natural, la germicida).

Pasta De azúcar: propiedades antibacterianas in vitro. Puede utilizarse en heridas Malolientes e infectadas. Promueve el tejido de granulación.

Oxígeno A presión: 10 minutos tres veces al día. Acelera la cicatrización de las úlceras.

Rayos Ultravioletas e infrarrojos: se utilizan en fase de granulación. Se aplican 20 Minutos a 50 cm.

Injertos Miocutáneos: están indicados en una herida que no cicatriza, si es de gran Tamaño y según el paciente.

4. BIBLIOGRAFÍA

1.-       GanntiettBeare P., Myers JL.: Enfermería. Principios y Práctica. Tomo 1. Editorial Panamericana. 1993

2.-       Novel Martí, G; LluchCanut, M.T.: Enfermería psico-social. Serie Manuales de Enfermería. Salvat Editores S.A. Barcelona 1991.

3.-       López Imedio, E.: Enfermería en cuidados Paliativos. Editorial Medica Panamericana S.A. 1998

4.-       Navarro Marrero, M.A.; Ojeda Martín, M. Y Cols.: Dolor. Monográfico sobre Cuidados paliativos en atención primaria. Jano, Medicina y humanidades. Número 1209. Mayo 1997.

5.-       Tomás Vidal, A.M.: Planés de cuidados de Enfermería. Modelo de referencia. Métodos e instrumentos. Olaila Ediciones. 1996.

6.-       Bond, M.: Dolor. Naturaleza, análisis y Tratamiento del mismo. Editado por Harofarma, S.A. 1986

7.-       Pera C.: La lucha contra el sufrimiento Humano. Jano, medicina y humanidades. Número 1301. Mayo 1999

8.-       Escarrabili, J.; Ramón, R.: Atención Domiciliaria: una necesidad. Jano, medicina y humanidades. Número 1272.Octubre 1998.

9.-       Salgado, A.; Guilién, F.: Manual de Geriatría. Salvat Editores S.A. 1990

10.-Martín Zurro, GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CRÓNICO

Contenido:

1.         Concepto De cronicidad

2.         Carácterísticas De las enfermedades crónicas

3. Epidemiología de las enfermedades Crónicas

4.         Clasificación De las enfermedades crónicas

1. CONCEPTO DE CRONICIDAD

A lo largo de la historia, y hasta los Años 70 de este siglo las enfermedades infectocontagiosas han sido las más Importantes a nivel de morbilidad y mortalidad. A partir de la década de los Años setenta empieza a ponerse de manifiesto la importancia de las enfermedades De origen no infeccioso.

En este cambio se marcan diferencia Entre los países desarrollados y los países subdesarrollados.

En los países desarrollados se produce Una gran prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas, pasando las enfermedades Infecciosas a un nivel menor. En los países subdesarrollados las enfermedades Infecciosas siguen manteniendo su importancia (25% de su mortalidad). Las Enfermedades circulatorias y los tumores son 3 veces menos frecuentes que en Los países industrializados.

En España se sigue la tendencia de los Países desarrollados, comprobando que las enfermedades crónicas son la primera Causa de demanda asistencial en los centros sanitarios.

La enfermedad crónica se define como Un » proceso incurable, con una gran carga social tanto desde el punto de Vista económico como desde la perspectiva de dependencia social e Incapacitación. Tiene una etiología múltiple y con un desarrollo poco Predecible».

Otra Definición de enfermedad crónica sería «trastorno orgánico funcional que Obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que es probable que Persista durante largo tiempo».

La enfermedad crónica dejada a su Evolución natural o con una intervención inadecuada comporta una gran Repercusión sobre el estilo de vida del paciente e incluso alto grado de Incapacitación.

Sin embargo en la mayoría de estas Enfermedades si el paciente desarrolla un buen autocuidado se puede tener una Autonomía cotidiana plena. Estas personas pueden tener una situación en la que No se consideran, ni quieren que se les considere, como enfermos.

Se propone la utilización del término «salud diferenciada». La salud diferenciada es un reto que supone un Cambio de actitud para que el paciente crónico llegue a lograr una vida normal. Hay que considerar que más que un enfermo, es una persona que tiene una salud Diferente. Después de incorporar algunos cambios en su vida cotidiana solo 2 Cosas le diferencian de los no enfermos:

1. La auto-observación de sus síntomas

2. Los controles médicos periódicos

El paciente tiene que realizar un Proceso de adaptación a su enfermedad crónica de modo que haya logrado el Máximo de su autonomía posible para su nueva situación. El proceso de Adaptación se puede realizar con intervención profesional o sin ella; con Amplio apoyo familiar o sin él. Lo deseable es que sea un proceso planificado y Con apoyo técnico.

2. CarácterÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Hay Unas carácterísticas comunes en las enfermedades crónicas:

1.         Padecimiento Incurable: permanente e Irreversible con periodos de remisión y recaídas

2.         Multicausalidad o plurietiologia: están Asociadas a diversos factores químicos, físicos, ambientales, socioculturales, Muchos de ellos relacionados con el modo de vida y el trabajo. En las Enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, intervienen múltiples causas: Tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión, estrés, etc.

3.         Multiefectividad: un factor de riesgo Puede producir múltiples efectos sobre distintos problemas de salud. Por Ejemplo, el tabaco puede producir cáncer de pulmón, EPOC, enfermedad Cardiovascular.

4.         No Contagiosas: no están producidas por Agentes microbianos, por lo tanto no pueden transmitirse

5.         Incapacidad Residual: dejan secuelas Psicofísicas y, por tanto, disminuyen la calidad de vida

6.         Rehabilitación: requieren entrenamiento Específico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y una estrecha Colaboración y supervisión del equipo de cuidados.

7.         Importancia Social: determinada por las Tasas de mortalidad y la repercusión socioeconómica, incapacidades en la Población activa y gasto sanitario que generan.

8.         Prevenibles: tanto a nivel primario, Mediante la modificación de determinados factores, como a nivel secundario, Mediante su detección precoz.

9. Sentimientos de pérdida: se generan en el paciente respecto a su vida anterior

Hay Marcadas diferencias entre las enfermedades agudas y las crónicas (TABLA l).

ENFERMEDADES AGUDAS                                 ENFERMEDADES CRÓNICAS

PERIODO INCUBACIÓN CORTO                              LARGO

PREDOMINIO ENFERMED. INFECCIOSAS               NO TRANSMISIBLES

CAUSAS        UNICAUSAL                                              MULTIFACTORIAL

FÍSIC0-QUÍMICOS                                                    PSICO-SOCIALES

AGENTES CAUSALES        MICROBIOLÓGICOS             SOCIALES, CULTURALES,

DEFINICIÓN DEL CASO FÁCIL                                DIFÍCIL

INVALIDEZ    NO INVALIDANTES                               INVALIDANTES

3. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Al Inicio del tema se comenta el cambio ocurrido durante nuestro siglo en la Incidencia y prevalencia de las enfermedades. Esto se refleja en la variación Que han sufrido las causas de muerte a lo largo del siglo. Para ilustrar este marcado Cambio operado en las tasas de mortalidad vamos a comparar las causas de muerte En 1900 y 1982 en EE.UU. (TABLA 2).

11.       CÁNCER DE LARINGE: 2%              11.     CÁNCER DE PULMÓN: 3%

12.       CÁNCER DE ESÓFAGO: 2%             12.   CÁNCER DE ENCÉFALO: 3%

13.       CÁNCER DE COLON: 2%                 13.     CÁNCER DE PÁNCREAS: 2%

14.       CÁNCER DE HÍGADO: 2%                14.    SUICIDIO: 2%

Las Enfermedades crónicas pueden clasificarse de forma muy diversa. Teniendo en Cuenta que estas enfermedades presentan unos problemas predominantes que pueden Servir como referencia para su clasificación:

1.-       Enfermedades que provocan un intenso Sentimiento de pérdida o amenaza física: las más significativas son:

1.1.-    Enfermedades de mal pronóstico: oncológicas, SIDA, etc

1.2.-    Enfermedades que provocan gran dependencia: Renales

2.-       Enfermedades que conllevan nociones de Dolor o mutilación: las más significativas son:

2.1.-    Enfermedades que en su evolución causan Dolor crónico: artritis reumatoide

2.2.-    Enfermedades que conllevan perdida de la Imagen corporal: amputaciones, colostomías

3.-       Enfermedades que precisan para su Evolución favorable modificaciones en el estilo de vida: las más significativas Son:

3.1.-     Enfermedades Cardiovasculares: hipertensión, cardiopatías

3.2.-     Enfermedades Metabólicas: diabetes, obesidad

3.3.-     Enfermedades Respiratorias: EPOC

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA

Contenidos:

I.          Vivencia De la enfermedad.

II.         Pérdidas Asociadas a la enfermedad crónica.

III. Valoración del paciente crónico.

IV.       Sistemas De apoyo social.

V.        El Equipo interdisciplinar en la atención al paciente crónico.

VI.       El Síndrome de burnout en el cuidad

I. VIVENCIA DE LA ENFERMEDAD.

La Relación que se establece entre el profesional de la salud y el enfermo tiene Una gran importancia. El encuentro entre sanitario y paciente está siempre Cargado emocionalmente, es una relación intensa por parte de ambos. El paciente En este encuentro deposita en el personal sanitario una serie de «productos» (dolores, sufrimientos) cargados de afectividad (miedos, Angustias y un grado de incapacitación) y espera del personal sanitario el Reconocimiento de «su» enfermedad y de «él mismo» como Persona enferma.

Es Importante conocer las posibles reacciones del paciente ante su enfermedad y También cómo puede reaccionar el profesional sanitario.

A)        Reacciones del paciente frente a la Enfermedad

1. Reacciones de huida o negación: el paciente grave puede hacer una negación Total de su padecimiento, e intentar normalizar su vida. El enfermo crónico Puede también hacer una negación de su diagnóstico, aunque el cuadro no reviste El dramatismo anterior. En la medida en que el proceso crónico es más Asintomático, favorece en mayor medida una huida de este tipo. El sanitario Puede detectarla por las consultas típicamente en «rachas», con Largos periodos en los que el paciente «desaparece».

2. Reacciones de agresión o rechazo activo: el enfermo crónico raramente expresa Sin ambages su agresividad. Fuera de la consulta, en cambio, puede ser más Franco («¿qué se habrán creído?, =decirme que tengo que comer sin sal!; » es un médico muy malo porque solo sabe tratar el azúcar con Insulina»). Un patrón de conducta relativamente frecuente es el «pasivo-agresivo». La agresividad se vehiculiza a través de una Resistencia pasiva, casi inaparente, a las indicaciones de= profesional de la Salud (pérdida de recetas, olvidar las citas, cambiar la posología).

3. Reacciones de racionalización: el paciente apoya su conducta en argumentos o Razones. Los pacientes crónicos pueden reinterpretar su enfermedad para Justificar su conducta. Ej.: creen que si se inyectan insulina cada vez serán Más diabéticos.

B) El paciente disfuncional

Estas Reacciones del paciente ante su enfermedad hacen que el paciente desarrolle una Actitud disfuncional. Las de mayor interés son:

1. Paciente desconfiado: está tenso, ansioso e inseguro. Sospecha de todo y a todo Busca significados. Puede mostrarse pasivo, reservado, contestando con Monosílabos. Ej.: «¿No sería mejor que me enviara al especialista?». «otras veces me han dado pinchazos».

2. Paciente agresivo: se muestra cortante, maleducado, reivindicativo. Es una Actitud que genera irritación y enfado. El paciente parece que intenta provocar Una espiral de mutuas agresiones, y, por desgracia, muchas veces lo consigue. Ej.: «¿Qué le trae a la consulta?», «Usted tiene que saberlo, Para eso es el medico».

3. Paciente manipulador: exige actuaciones precisas seduciendo al profesional Mediante halagos y utilizando una educación exquisita. Intenta conseguir un Determinado fármaco, la baja laboral, etc.

(Fotocopia:    «El paciente manipulador»).

4. Paciente regresivo: es un paciente que se pone totalmente en nuestras manos y Se des-responsabiliza de su proceso curativo.

C) Reacciones del profesional sanitario frente a la enfermedad de sus pacientes

Hay Un modelo de paciente que los profesionales de la salud consideramos «buen Paciente». Debe ser obediente, agradecido, confiado y tener un Padecimiento «interesante». En el medio hospitalario las enfermedades Interesantes son las que se salen de la rutina diagnostica. En Atención Primaria son aquellas que se pueden solucionar de forma definitiva.

En La mayoría de los casos los pacientes no reúnen estas carácterísticas y el Profesional puede experimentar las siguientes reacciones frente a las Enfermedades de sus pacientes:

1. Reacciones de huida: el profesional de la salud no puede «huir» Literalmente, pero puede desarrollar estrategias que alejen a sus pacientes. Por ejemplo, a los pacientes que caen mal se les dedica menos tiempo.

2. Reacciones de rechazo: este rechazo se manifiesta a veces como una conducta Culpabilizadora, recriminando al paciente incluso por tener la enfermedad. (Fotocopia: «Ya se lo dije»).

3. Reacciones de racionalización: el profesional toma el papel de «técnico», centrándose en la patología del paciente y evitando el Contacto personal con el mismo. Justifica su actitud en la falta de tiempo, en Que su función no es la de psicólogo o asistente social, la mayoría de Pacientes no presentan nada importante.

D) Abordaje de la vivencia de la enfermedad

Cuando Se interviene sobre la vivencia de la enfermedad que tienen los pacientes, se Pueden desarrollar varias estrategias:

1.         Utilización del miedo: se pueden utilizar Frases intimidatorias. Hay que acompañarlo de refuerzos positivos para evitar Que sea tomado como un castigo, o puede pensar que la enfermedad no tiene Solución. Ej.: » su hígado está destrozado, como siga bebiendo no respondo De usted». «Si no se toma estas pastillas cualquier día se estos Tendrá que ir a Urgencias, y vaya a saber si con las piernas por delante».

2. Antagonización o impugnación de la conducta del paciente: actuar impugnando una Conducta errónea puede estimular un mejor cumplimiento de una terapéÚtica si Tenemos en cuenta que:

–           Sea realizada con empatía.

–           Dar oportunidad al paciente para Justificar su conducta.

–           No humillar al paciente.

–           Respetar las opciones del paciente Cuando respondan a una opción ideológica o religiosa.

Ej.:      «Se lo he dicho muchas veces, su Problema principal es el tabaco; mientras no deje

de       fumar no hay jarabe que valga». «No creo que haya seguido la dieta, de ser así

habría Perdido más de dos kilos».

3. Confrontación y análisis de las emociones del paciente: el profesional de la Salud da la oportunidad al paciente para que verbalice emociones o creencias Relativas a su padecimiento. Hay que tener en cuenta unas condiciones:

–           No aturdir al paciente con preguntas, Darle tiempo suficiente.

–           Crear un clima de confianza.

–           Trabajar las emociones del paciente Hacia actitudes o conductas positivas.

No Emitir juicios de valor, ya que los sentimientos de un individuo no deben ser Enjuiciados por el profesional de la salud.

II. PERDIDAS ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD CRÓNICA.

El Diagnóstico          de enfermedad crónica Produce una grave distorsión en la vida de la persona, teniendo repercusión Sobre         el área personal, familiar y Social del individuo.

1.-       Área Personal: el individuo presenta,

–           Malestar físico y emocional.

–           Cambios en los patrones de Sexualidad.

–           Pérdida de la independencia.

–           Modificaciones en la escala de Valores y filosofía de vida.

–           Alteraciones en la autoimagen.

–           Sentimiento de impotencia y Desesperanza.

–           Miedo a lo desconocido.

–           Respuestas depresivas, de negación o De agresividad.

2.-       Área Familiar: se produce una pérdida del Equilibrio familiar. Se manifiesta por:

–           Pérdida del rol del enfermo.

–           Cambios en el rol de los demás Miembros de la familia.

–           Separación del entorno familiar.

–           Problemas de comunicación en la Familia.

3.-       Área Social: los problemas que surgen Son,

–           Cambio o pérdida de status social por La pérdida o cambio de trabajo.

–           Aislamiento social.

–           Cambio en el nivel socioeconómico.

–           Cambio en la utilización del tiempo Libre.

III. VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO.

Cuando La enfermera realiza un proceso de cuidados debe iniciarlo con la valoración Del paciente. En el caso del  paciente Crónico los aspectos más importantes que la enfermera debe valorar son los Siguientes:

1.-       Tipo de enfermedad y repercusión para la Persona en las diferentes esferas de su vida (personal, familiar y social).

2.- Vivencia de la incapacidad por parte del paciente y de su familia

Debe Valorarse la existencia de ansiedad, sentimientos de desvalorización, de Estigmatización, hostilidad, temor a la enfermedad y a sus consecuencias.

3.- Creencias y valores personales y familiares

La Capacidad de adaptación a la situación de irreversibilidad, y la intención de Hacerle frente de una manera activa y positiva, viene en parte determinada por Las propias creencias y conceptos acerca de lo que es importante y lo que es Accesorio (concepto de salud y bienestar, belleza, creencia en una vida Posterior que compensa los sufrimientos actuales, etc.)

4.- Limitaciones existentes para afrontar la incapacidad

Falsas Creencias, falta de apoyo, aislamiento social voluntario o involuntario, falta De conocimientos, situación de precariedad económica, situación geográfica de Aislamiento o lejanía de los centros asistenciales.

5.- Sistema de apoyo de que dispone la persona y la familia

Deben Valorarse los recurso de apoyo naturales y organizados que pueden ayudar a los Enfermos.

IV. SISTEMAS DE APOYO SOCIAL.

El Simple hecho de vivir conlleva la aparición de problemas propios de la vida Cotidiana y de las diferentes experiencias que se presentan a lo largo de la Vida, bien sean propias de los ciclos vitales de la persona o de la familia, Bien debidas a cambios inesperados o imprevistos como enfermedad, cambios Sociales y económicos, etc.

Lo Importante no es evitar esos problemas, sino resolverlos adecuadamente, de Forma que creen el mínimo estrés. Para ello, las personas disponen de una serie De recursos que ayudan a su solución o bien a soportar los problemas de manera Adaptativa.

El Primer recurso es el propio enfermo. En las situaciones en que esto no es Suficiente hay que disponer de otro tipo de recursos externos que son los Denominados «sistemas de apoyo social». En el paciente crónico estos Sistemas de apoyo tienen una gran importancia.

1.-       Tipos de sistemas de apoyo

1.1.- Sistemas de apoyo naturales:

–           Familia

–           Compañeros de trabajo

–           Compañeros de estudio

–           Compañeros de culto y creencias

–           Amigos, vecinos, etc.

1.2.- Sistemas de apoyo organizados:

–           Servicios sociales institucionales.

–           Asociaciones de autoayuda.

–           Organizaciones no gubernamentales.

–           Ayuda profesional: médicos, Enfermeras, asistentes sociales.

2.- La familia como sistema de apoyo

La Familia es la unidad básica de la sociedad alrededor de la cual se mueven todos Los individuos. Es un elemento que la enfermera deberá tener en cuenta en el Proceso de cuidados.

La Familia tiene unas carácterísticas que ayudan a su definición:

–           La familia como sistema social Universal: en todas las sociedades, el grupo familiar es el primero que entra En contacto con el individuo y el que más influencia ejerce sobre él.

–           La familia como macrocosmos social: En la familia se reproducen las relaciones sociales con un diferenciación de Los roles en función de la edad, sexo, etc.

–           La familia como sistema abierto: un Sistema es un conjunto de partes o unidades que conforman un todo complejo y Estructurado. En la familia, los miembros constituyen las unidades que forman Subsistemas (subsistema conyugal, subsistema hermanos, subsistema abuelos) que Configuran el sistema familiar. La familia es un sistema abierto que mantiene Relaciones con otros sistemas.

–           La familia como agente socializador: La familia transmite conocimientos, modelos y valores propios de la sociedad, Que el individuo asume como propios.

–           La familia como grupo primario: en Los primeros años de nuestra vida establecemos contacto e intensos lazos con un Grupo reducido de personas, nuestra familia. Es una relación primaria sin la Cual sería imposible sobrevivir. La pertenencia a dicho grupo viene determinada De manera involuntario, por el hecho de haber nacido en el seno de una familia U otra.

–           La familia como institución: la Familia junto con la religión son las únicas instituciones desarrolladas Universalmente en todas las sociedades.

La Familia es la mayor fuente de apoyo social y personal de que pueden disponer Las personas, tanto en los periodos de independencia como en los de dependencia (niñez, enfermedad, desempleo, etc.)

Hay Estados que muestran que las personas que disponen de un sistema de apoyo Familiar efectivo soportan mejor las crisis de la vida.

Los Enfermos crónicos con algún grado de discapacidad reciben la mayor parte de los Cuidados del entorno familiar. Dentro de la familia suele haber un miembro que Asume la responsabilidad, organización y dedica más tiempo. A esta persona se La denomina Persona de Apoyo Principal (PAP)

Para Elaborar un buen plan de cuidados la enfermera debe obtener los siguientes Datos de valoración de la familia del enfermo crónico:

–           Identificar la PAP: puede ser la que Dedique más tiempo o la que tenga mayor influencia en el grupo familiar. Esta Persona puede ayudar a planificar los cambios en la vida cotidiana del enfermo Crónico.

–           Valorar las ideas sobre la enfermedad De la familia: es muy importante cuando el enfermo crónico es varón, ya que la Mujer va a ser responsable de la mayoría de los cuidados, y hay que contar con Su colaboración.

–           Conocer si hay limitaciones de tiempo De la PAP, por cuestiones de trabajo o familiares. De ser así, conocer si hay Apoyo sustitutorio o hay que conseguirlo. Es importante para proporcionar Periodos de descanso necesarios para el cuidador.

En Algunos trabajos se ha estudiado el perfil psicológico del cuidador. Las Carácterísticas más habituales son:

–           Mujer

–           Esposa o hija del enfermo

–           Nivel cultural bajo

–           Cuidan al enfermo diariamente (4 Horas) y sin periodos de descanso

–           Escaso apoyo

La Situación del cuidador con restricciones en su vida social, en su estado de Salud, en su tiempo libre, en sus aficiones, en su intimidad, etc., perturba de Modo intenso su equilibrio personal y familiar, dañando gravemente la relación Intrafamiliar y experimentando una profunda sensación de soledad. Se puede Desarrollar un síndrome de «fatiga crónica» o «Síndrome de Burnout», que puede interferir en la calidad de los cuidados Proporcionados el enfermo.

Las Manifestaciones principales del «Síndrome de Burnout» son:

–           Síntomas depresivos: trastornos del Sueño, tristeza, fatiga que no corresponde a la actividad, incapacidad para Concentrar la atención, perdida de interés en actividades previamente Placenteras, cefaleas, enlentecimiento del pensamiento, energía, anhedonia.

–           Cambios de humor, agresiones verbales Y expresiones de crueldad.

–           Síntomas físicos: molestias Abdominales, mareos, síntomas cardiovasculares y respiratorios.

–           Consumo de alcohol o drogas.

La Situación de agobio que vive el cuidador es el principal predictor de la Institucionalización en pacientes dependientes como los ancianos.

Las Necesidades más importantes del cuidador son:

1.         Información: el cuidador necesita Aumentar sus conocimientos sobre la enfermedad, sus cuidados, complicaciones, Etc.

2.         Formación: desarrollo de habilidades de Comunicación, afrontamiento de= estrés, cuidados al paciente

3.         Apoyo emocional: el cuidador desea Recibir afecto, comprensión y apoyo de otras personas de su círculo social. El Apoyo puede llegar de grupos de apoyo constituidos por personas que han vivido Situaciones similares y por tanto hablar el mismo lenguaje que los «cuidadores».

4.         Periodos de descanso- hay que buscar Fórmulas que permitan al cuidador momentos de descanso (mañañás, vacaciones, fines De semana). Se puede recurrir a centros de día, ONGS, voluntariado, Asociaciones de familiares, cuidadores profesionales, etc.

5.         Otras: económicas, ayuda en el cuidado Físico, ayuda en funciones domésticas, etc

3.-       Otros sistemas de apoyo social

La Familia, como hemos visto, constituye la base del sistema de apoyo natural del Individuo. Sin embargo, son importantes otros sistemas de apoyo que puede tener El paciente:

3.1.- Amigos

Son Elegidos por el individuo y con ellos se comparten intereses, aficiones y Filosofía de vida, generando sentimientos positivos de pertenencia, estima y Seguridad.

3.2.- Compañeros de culto

Es Un sistema de apoyo muy antiguo. Es una relación que se caracteriza por Encuentros periódicos con individuos con los que se comparten creencias, Valores y un sentido de la vida. Es un apoyo disponible incluso con cambios Geográficos.

3.3.- Vecinos

Debido A la soledad en que viven algunos enfermos, con sus familias distantes Geográficamente, los vecinos se sitúan en un primer lugar en el apoyo de= Paciente en temas domésticos (compras, alimentación) y de compañía. Proporcionan una sensación de seguridad al paciente ante los acontecimientos Imprevistos que pueden surgir.

3.4.- Asociaciones de autoayuda

Se Reúnen personas que comparten los mismos problemas y experiencias vitales. Los Fines de estas asociaciones son:

–           Apoyo y soporte para todos los Miembros de la asociación.

– Puesta en común de experiencias personales y conocimientos que pueden ayudar a Otras personas.

– Promover la adaptación al cambio de vida causado por la enfermedad.

– Actuar como grupo de presión sobre la administración, instituciones y la Opinión pública, con el fin de dar a conocer su situación y encontrar salidas Pertinentes a sus problemas.

3.5.-    Organizaciones no gubernamentales (Ongs) y Asociaciones de voluntarios. En nuestro país estas actividades cada vez Adquieren una mayor importancia, aumentando constantemente el número de Personas que dedican parte de su tiempo a estas actividades.

El Voluntario es toda persona que de una manera desinteresada, generosa y Constante dedica su tiempo libre al servicio de los demás.

Las Carácterísticas de los voluntarios son:

–           Solidaridad: interés por las Necesidades y problemas de los demás para colaborar en la búsqueda y hallazgo De las soluciones.

–           Asociacionismo: disposición para Integrarse o implicarse en el colectivo donde va a desarrollar su tarea, que le Servirá de orientación y encontrará un mejor soporte para llevar a cabo su Actividad.

–           Continuidad: para posibilitar a la Asociación programar sus actividades.

–           Tiempo libre: para dedicarlo a la Prestación de los servicios.

–           Gratuidad: sin interés personal ni ánimo de lucro.

–           Preparación adecuada: conocimiento de Las carácterísticas de las enfermedades que va a ver y manejo de habilidades de Comunicación. Las asociaciones suelen encargarse de la formación del Voluntario. Por ejemplo, la Asociación Española Contra el Cáncer tiene cursos De formación para sus voluntarios.

A Estas carácterísticas, hay que unir unas cualidades que también debe poseer un Voluntario:

–           Sensibilidad: la situación que vive El enfermo y su familia requiere de la sensibilidad de la persona que les va a Ayudar.

–           Respeto: absoluto de las creencias y Costumbres de= enfermo y su familia.

–           Discreción: siempre guardando la Información confidencial, no interviniendo en los asuntos familiares y no Haciendo comentarios fuera de lugar.

–           Madurez: para soportar situaciones Difíciles que pueden surgir.

–           Profesionalidad: deben saber aislar su Trabajo se su vida privada.

–           No paternalismo: tratar al enfermo Como una persona con todo respeto y consideración.

–           Constancia: teniendo en cuenta que el Enfermo y su familia se pueden llegar a sentir muy desilusionados si se sienten Abandonados.

–           Cooperación con el resto de= equipo: Trabajar en colaboración, siguiendo sus indicaciones y teniendo un clima Agradable y de respeto.

–           Puntualidad: antes de concertar la Próxima visita estar seguro de poder cumplirla. Llegar a la hora concertada.

En El Apéndice 1 viene una relación de Asociaciones de autoayuda y organizaciones No gubernamentales nacionales y de la Comunidad Valenciana.

3.6.- Sistemas de ayuda profesional

Este Sistema de apoyo suele ser el último al que las personas acuden en busca de ayuda.

V. EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO.

En El tratamiento del paciente crónico deben intervenir diferentes profesionales Capaces de abarcar la complejidad de estas personas, ofreciendo una atención Integral.

Es Frecuente utilizar de forma indistinta los términos equipo multidisciplinar e Interdisciplinar. No son sinónimos, son modelos de organización diferente. En El equipo multidisciplinar, intervienen distintos profesionales de forma Circunstancial, pero no interaccionan entre ellos, más allá de una mera Transmisión de información. Ejemplo: consulta de distintos especialistas sobre Un paciente diabético (médico de cabecera, enfermera, dietista, endocrinólogo, Oftalmólogo, neurólogo, etc.). En el equipo interdisciplinar interaccionan las Diferentes disciplinas y profesionales, permitiendo que los limites entre ellos Se desdibujen. No actúan como compartimentos estancos.

1.- Principios del trabajo interdisciplinar

– Profesionales diferentes: el equipo interdisciplinar está formado por Diferentes profesionales con conocimientos, lenguaje y experiencias diferentes.

– Igualdad / diferenciación: todos los miembros del equipo tienen una opinión Sobre un determinado problema, que debe ser oída y respetada, pero hay que Reconocer que hay miembros en el equipo más capacitados para cada tipo de Problema; por lo que debe prevalecer su criterio. Por tanto los miembros de un Equipo interdisciplinar se igualan en sus opiniones, pero se diferencian en sus Criterios.

– Liderazgo: para que funcione el equipo debe existir la figura del líder. El Líder es aquella persona que es capaz de crear con su intervención el ambiente Adecuado para que el equipo funcione y se desarrolle. El líder surge de forma Natural, recayendo este papel en aquel miembro del equipo con mayor prestigio, Capacidad de consenso y habilidad de negociación. Generalmente el papel del Líder es asumido por el médico, pero no es imprescindible.

– Dinamismo: el equipo se ve afectado por cambios de toda índole, internos y externos; Y debe ser capaz de adaptarse a las nuevas circunstancias.

– Lenguaje común: los distintos componentes del equipo proceden de profesiones Diferentes con un lenguaje propio. Un principio básico para empezar a trabajar Es entenderse y para ello hay que conseguir un lenguaje común, que sea Entendido por todos.

– Conocimientos comunes: un lenguaje común permitirá que el equipo adquiera un Mínimo de conocimientos comunes para que la interacción sea más efectiva.

– Apoyo: el equipo constituye una de las principales fuentes de apoyo cuando Surgen dificultades, porque son las personas que mejor pueden comprender y Compartir nuestra situación.

2.- Componentes de equipo

El Equipo debe estar formado por todas aquellos profesionales que representen la totalidad De la persona.

En La práctica está formado por:

– Equipo básico: médico, enfermera y trabajador social.

– Otros profesionales: psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, Capellán, etc.).

3.-       Carácterísticas de los componentes del Equipo

–           Vocación: hay que tener cierta Inclinación para dedicarse al cuidado de pacientes con patologías de larga Duración, que no se resuelven y tienden a ir empeorando.

–           Madurez profesional: hay que poseer Una sólida preparación para resolver los problemas que surgen en el estado de Salud.

–           Madurez personal: hay que tener Capacidad para relacionarse con los demás, proporcionar un apoyo al paciente y No verse afectado en tu propia vida.

– Equilibrio profesional: hay que mantener un equilibrio entre las distintas Profesiones que componen el equipo.

– Equilibrio caracterológico: la diversidad de caracteres entre los miembros del Equipo constituye un elemento enriquecedor del trabajo. Si se consigue Armonizar esta pluralidad de caracteres el trabajo se desarrolla con más Facilidad y eficacia, consiguiendo un alto grado de satisfacción entre sus Miembros.

4.-       Problemas que pueden presentarse

– Conflictos relacionases: pueden existir barreras en al comunicación por Problemas de lenguaje, transmisión de mensajes, canales utilizados. Pueden Producirse malentendidos que creen sentimientos negativos.

– Escasez de recursos humanos: en condiciones normales puede ser por una Asignación de personal insuficiente que no tenga en cuenta las cargas Asistenciales del equipo. En condiciones especiales puede ser la escasez Temporal por enfermedad, vacaciones, etc.

– Inestabilidad en el equipo de cuidados: cambios frecuentes del personal del Equipo por sustituciones, contratos temporales.

– Conflicto de actitudes personales hacia el trabado: una actitud positiva hacia El trabajo puede determinar el interés en la participación, colaboración y Trabajo en equipo. El desinterés por el trabajo puede dar lugar a retrasos al Inicio del turno, ausencias injustificadas al trabajo y apatía.

5.- Situación actual

Dossier Sobre la situación actual de los equipos de Atención Primaria.

VI. SÍNDROME DE BURNOUT DEL CUIDADOR.

Al Hablar de la situación de una persona responsable de los cuidados de un Familiar hemos citado la posibilidad de desarrollar un síndrome de agotamiento Denominado «síndrome de burnout» o estar quemado. En los Profesionales dedicados al cuidado continuado de un paciente también puede Surgir esta manifestación. Los más susceptibles de ser afectados por este Síndrome son los miembros de equipos dedicados a cuidados paliativos con Pacientes en situación grave o terminal. El agotamiento laboral afecta al Personal sanitario cuando éste se ve desbordado por las numerosas exigencias Que plantea el cuidar estos pacientes. Puede surgir una reacción de estrés Cuando percibimos una situación o suceso que nos resulta amenazante y que al Respecto evaluamos que no poseemos los recursos necesarios para su adecuada Superación. Tenemos una sensación de irritabilidad y perdida de energía física, Sentimientos de baja autoestima y de no eficacia. El sentirse indefenso será el último eslabón de esta cadena. Cuando se repiten estas situaciones, el riesgo De agotamiento es casi inevitable. El cuidador pierde el entusiasmo por el Trabajo y las consecuencias para su salud pueden ser muy negativas. Pese a sus Efectos devastadores, el síndrome de agotamiento suele pasar desapercibido, Siendo más fácil de reconocer en otra persona que en uno mismo. Muchos Cuidadores piensan que reconocer ante los demás sus reacciones de estrés, es Admitir su incompetencia, lo que puede exponerle a sentimientos adicionales de Perdida de la propia autoestima, ya seriamente afectada.

Hay Unos principios para la prevención del síndrome de burnout:

–           Autoconocimiento y cuidado de las Propias emociones: el cuidador debe reflexionar sobre sus emociones y Profundizar en su propio conocimiento.

–           Establecer límites y finarse unas Expectativas reales: hay que fijarse unas expectativas realistas respecto a lo Que se puede hacer, entendiendo que no puede satisfacer todas las necesidades Del enfermo ni de todos los enfermos.

–           Separar la vida laboral y personal: Hay que procurar olvidar las preocupaciones de= trabajo cuando no se está en él. Los cuidadores más eficaces suelen dedicar parte de su tiempo a disfrutar De actividades totalmente ajenas a su actividad laboral.

–           Memorar la comunicación y las Habilidades para resolver problemas: la comunicación interpersonal constituye Una faceta fundamental de la atención al paciente y puede causar un alto nivel De estrés. Hay que aprender y mejorar las habilidades que aseguren la Transmisión de ideas y emociones de una forma sana y eficaz. Hay que tener una Actitud de no paternalismo y respeto al enfermo.

–           Reciclar energías: el estrés es Inevitable en muchas situaciones, por lo que hay que darle salida. La práctica Regular de ejercicio físico, relajación, meditación o yoga puede ser muy útil.

– Reforzar la red de apoyo social: disponer de personas con las que compartir las Vivencias permite romper la sensación de aislamiento y reforzar la autoestima.

. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÓNICO.

Contenidos:

1.     Atención Domiciliaria en el paciente crónico

2. Cuidados de enfermería en el paciente Inmovilizado

3. Ulceras por decúbito

3.1          Concepto

3.2          Incidencia

3.3 Etiopatogenia

3.4          Valoración De riesgo de ulcera por presión

3.5          Clasificación

3.6          Prevención

3.7          Tratamiento

4. Bibliografía

1.         ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EL PACIENTE CRÓNICO

1.1 CONCEPTO

Atender A un paciente en su domicilio no es un situación excepcional en la historia de La medicina. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte de los actos Médicos se desarrollaban en el domicilio del paciente. La gente nacía, Enfermaba y moría en su propia cama. El hospital era par los pobres, los Moribundos o los enajenados. Durante este siglo se ha desarrollado una cultura Hospitalaria, en la que se ha extendido la creencia de la importancia de los Hospitales en el tratamiento de cualquier problema de salud. La atención Domiciliaria (AD) es una alternativa que, puede dar respuesta a algunas de las Necesidades asistenciales y mejorar el uso eficiente de recursos que cada vez Son más escasos.

Definición Atención domiciliaria: asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en El propio domicilio del individuo cuando éste, por padecer un proceso agudo o Crónico, no tiene b capacidad o independencia suficientes para acudir al centro De salud.

La Atención domiciliaria es una actividad propia de todos los miembros de= equipo De Atención Primaria, principalmente de los médicos, los profesionales de Enfermería y los trabajadores sociales. La labor de coordinación de= equipo que Atiende a los pacientes en su domicilio debe recaer en la enfermera, ya que las Personas encarnadas requieren básicamente cuidados de enfermería y, por tanto, Es ésta la que está más próxima al paciente y a su familia.

1.2 DIFERENCIAS ENTRE ATENCIÓN Y HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA

Hay Diversas maneras de atender a un paciente a domicilio:

–           Atención domiciliaria: está dirigida A cubrir las necesidades de salud de aquellas personas (ancianos, inválidos, Enfermos) que, sin precisar ingreso hospitalario, requieren una atención y un Seguimiento continuado que les permita conseguir el grado de autonomía y la Calidad de vida óptimos, en virtud del problema de salud que presentan.

–           Hospitalización a domicilio: Organización de un servicio dependiente del hospital que colabora como Complemento de las medidas terapéuticas de éste realizadas en el propio Domicilio del paciente, mediante el trabajo de un equipo especializado Procedente del centro hospitalario con medios técnicos suficientes para poder Sustituir a éste.

1.3. CAUSAS QUE GENERAN ATENCIÓN DOMICILIARIA

Los Pacientes que requieren atención domiciliaria presentan junto a otras Patologías algún motivo o dificultad para acudir al centro sanitario. Las Principales causas que generan la atención domiciliaria son:

1.         Paciente encamado con sus consecuentes Complicaciones (ulceras, incontinencia, etc.)

2.         Paciente terminal por enfermedad Neoplásica y otras patologías

3.         Minusvalías físicas, amputación, Ceguera, entre otras

4.         Minusvalías psíquicas, demencias, etc

5.         Problemas crónicos en fase avanzada (poliartrosis)

6.         Trastornos de la nutrición y la Deglución (sondaje nasogástrico)

7.         Insuficiencia respiratoria crónica (oxigenoterapia)

8.         Alteraciones de la movilidad

9.         Puerperio

10.      Intervenciones quirúrgicas y cuidados Post-hospitalarios

11.      Problemas neurológicas (accidente vascular Cerebral, esclerosis múltiple, etc.)

12.      Ancianidad

1.4. PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Los Pacientes crónicos y terminales reúnen los criterios para ser incluidos en el Programa de atención domiciliaria cuando se ven imposibilitados para acudir al Centro de salud.

Los Objetivos generales del programa de atención domiciliaria son:

1.         Mejorar el nivel de salud de la Población con patología crónica invalidante

2.         Detectar las necesidades y valorar el Grado de incapacidad existente

3.         Potenciar el autocuidado por parte de La familia y del paciente

4.         Realizar los controles periódicos de Las enfermedades crónicas prevalentes

5.         Prevenir las complicaciones de los Procesos crónicos

6.         Prestar una atención de salud Interdisciplinaria mediante la colaboración de los profesionales médicos y de Enfermería, con los de asistencia social y otros profesionales e instituciones.

7.         Conocer el entorno familiar

8.         Humanizar la asistencia

2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO

2.1. INTRODUCCIÓN

Las Personas con autonomía plena suelen desarrollar su existencia activa alternando La bipedestación, y el movimiento con la sedestación y el decúbito para Descansar y reparar energías. Por diversas circunstancias, el ser humano puede Verse obligado a permanecer en cama de forma temporal o permanente, perdiendo Toda o parte de su autonomía y precisando que otras personas le ayuden a Realizar, o realicen por él, las actividades necesarias para que queden Cubiertas sus necesidades. Este estado de reposo comporta importantes riesgos, Ya que gran parte de las funciones vitales precisan de= movimiento para Realizarse satisfactoriamente.

2.2. CAUSAS DE INMOVILIDAD

A) ENFERMEDADES:

Enfermedades Reumatológicas:

–           Artritis, artrosis

–           Osteoporosis, fracturas

–           Poli mialgia reumática

Enfermedades Neurológicas:

–           Accidente cerebrovascular

–           Enfermedad de Párkinson

–           Neuropatías periféricas

–           Deficiencias neurosensoriales

–           Demencias

Enfermedades Cardiovasculares:

–           Cardiopatía isquemia

–           Insuficiencia cardiaca

– Arteriopatía Periférico

–           Hipotensión ortostática

Enfermedades Respiratorias:

– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica – Insuficiencia respiratoria

Neoplasmas En fase terminal.

B)        TRASTORNOS DE LA MARCHA

En Ausencia de enfermedad, existen trastornos de la marcha que producen Incapacidad sobre todo en ancianos:

– Trastorno idiopático de la marcha: se acentúan los cambios normales del Envejecimiento originando una inestabilidad y enlentecimiento motor.

– Vértigo posiciona benigno: es frecuente en ancianos y consiste en un vértigo Agudo e intenso, de menos de un minuto de duración, inducido por ciertas Posiciones de la cabeza.

–           Síndrome pos caídas: se da en mujeres Que sufren caídas de repetición o tienen el antecedente cercano de una caída. El miedo a caerse incapacita para la marcha. No se objetiva patología que lo Justifique.

C)        OTRAS CAUSAS:

–           Sobrepeso

–           Estados depresivos

–           Fármacos: hipnóticos, sedantes, Antihipertensivos

–           Falta de cuidado de los pies.

–           Cambio de domicilio

2.3 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD

En General, la inmovilidad afecta a todos los sistemas corporales y cuantas más Partes del cuerpo se inmovilicen o más prolongada sea la inmovilización, más Graves pueden ser los efectos. Las complicaciones que se asocian a la inmovilidad Repercuten en el pronóstico del paciente inmovilizado de forma más intensa Incluso que la propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones aparecen Incluso tras periodos cortos de encamamiento. Las más importantes son:

A)        SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

–           Atrofia muscular

–           Contracturas musculares

–           Disminución de la fuerza muscular

–           Osteoporosis

B)        SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

–           Enlentecimiento psicomotor

–           Trastornos del equilibrio

–           Deterioro cognitivo

C)        SISTEMA CARDIOVASCULAR:

–           Hipotensión ortostática

–           Trombosis venosa profunda

–           Tromboembolismo pulmonar

D)        APARATO RESPIRATORIO:

Hipoventilación Pulmonar

Menor Reflejo tusígeno

Neumonía Por aspiración

E)        APARATO DIGESTIVO:

Inapetencia

Estreñimiento

F)        SISTEMA GENITOURINARIO:

Retención Urinaria

Cálculos Urinarios

Infección Urinaria

G)        SISTEMA ENDOCRINO:

Hipercalcemia

Obesidad

H) PIEL:

úlceras Por decúbito

Dermatitis

I)          ALTERACIONES PSICOLÓGICAS:

Depresión

Ansiedad Y agitación

Desorientación O paranoia

3. ÚLCERAS POR DECÚBITO

3.1.- CONCEPTO

Necrosis De la piel y de los tejidos subyacentes producida cuando una presión mantenida Entre la protuberancia ósea y una superficie dura provoca un bloqueo del riego Sanguíneo a este nivel.

3.2.- INCIDENCIA

Tiene Una incidencia alta, sobre todo en el anciano. Puede llegar al 25% de los Pacientes geriátricos ingresados.

3.3.- ETIOPATOGENIA

A)        CAUSAS PRINCIPALES:

Presión Directa: la presión directa sobre una zona de la superficie corporal, mantenida Durante un largo periodo de tiempo es el factor determinante.

Presión Capilar media: 20-30 mm.Hg..

Mesa Del quirófano: 240 mm.Hg..

Colchón Normal: 21-71 mm.Hg..

Presiones Tangenciales (fricción): los estímulos por fricción producen fuerzas paralelas A la superficie epidérmica que traumatizan la piel y que, si son repetidos, Comprometen la circulación capilar, desencadenando la cascada isquemia -+ Necrosis –> aceración. La fricción altera la capa cornea y provoca ampollas Intraepidérmicas y erosiones. La movilización inexperta de los pacientes encarnados, Con dificultades para levantarlos ágilmente, o el paciente sentado que se Desliza hacia abajo, produce una gran fricción, que aumenta si las sabanas Están mojadas.

Humedad.–la Humedad provocada por la incontinencia de orina o fecal provoca maceración de La piel y edema. La incontinencia aumenta 5 veces el riesgo de desarrollar Ulceras por presión.

B) FACTORES DE RIESGO

Los Factores de riesgo que predisponen a la aparición de ulceras por presión son Muy diversos. Por orden de frecuencia son:

–           Inmovilidad y encamamiento Prolongado.

–           Edad: en relación con los cambios de La piel.

–           Accidente cerebrovascular.

–           Perdida de sensibilidad (enfermedades Neurológicas, estados comatosos).

–           Demencia senil.

–           Incontinencia de esfínteres (urinario Y fecal).

–           Enfermedades endocrinas (diabetes, Obesidad).

– Malnutrición (desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación, anemia).

– Arteriosclerosis.

–           Alteraciones respiratorias, con Hipoxia tisular.

–           Factores psicológicos: depresión, Deterioro de la propia imagen, falta de higiene.

– Inmovilizaciones mecánicas: férulas, escayolas, aparatos de tracción y/o Ortopédicos.

–           Tratamiento con corticoides y Citostáticos.

C) ZONAS DE AFECTACIÓN

El 90% de las ulceras por presión se desarrollan por debajo de la cintura. Las Zonas más afectadas

son:

–           Sacro

–           Tuberosidad isquiática

–           Trocánter mayor

–           Talones

– Maléolo externo

Según La posición que adopta el paciente, varían las localizaciones de las ulceras:

DECÚBITO SUPINO          DECÚBITO LATERAL       POSICIÓN SENTADO

Occipital        Oreja              Tuberosidad Isquiática

Omóplato      Acromion      Coxis

Sacro             Trocánter       Omóplatos

Calcáneo      Cóndilos       Codos

Maléolos       Zona Poplítea

3.4.- VALORACIÓN DE RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN

La Escala más sencilla y más utilizada es la Escala de Norton:

Valoración Del riesgo de úlcera por decúbito.

VARIABLE    1          2          4          5          PUNTUACIÓN

Condición Física      Buena           Regular         Pobre Muy mala     

Estado Mental         Alerta Apático          Confuso        Estuporoso  

Actividad       Completa      Deambula Con ayuda        Silla de ruedas        Encamado   

Movilidad      Completa      Limitación ligera      L. Importante            Inmovilidad  

Incontinencia           Continente   I. Ocasional   I. Urinaria       I. Urinaria, fecal       

PUNTUACIÓN TOTAL:     

La Puntuación máxima de la escala de Norton es de 20. Quedando establecido el Riesgo de padecer una úlcera cuando la puntuación total es de 14 o inferior.

3. 5.- CLASIFICACIÓN

Las úlceras por presión se clasifican en 4 estadios según el grado de afectación Tisular:

Estadio I: Fase eritematoso.

Epidermis Y dermis lesionadas, pero no destruidas. Piel de color rojo-rosado, que no Recupera el color normal después de retirar la presión.

Estadio II: Fase escoriativa.

Epidermis Y dermis destruidas. La úlcera es superficial y se presenta como una abrasión, Una ampolla o un cráter superficial.

Estadio III: Fase escoriativa.

Destrucción De la capa subcutánea con deterioro celular en la epidermis, dermis y capa Subcutánea que provoca una cavidad. Aparece una úlcera marginal diferenciada, Generalmente con exudado, los bordes aparecen bien definidos.

Estadio IV: Fase necrótica.

Tejidos Muscular y óseo invadidos, células dérmicas, tejido subyacente y estructuras Destruidas. Hay tejido necrótico y abundante exudado amarillo o negruzco, de Consistencia blanda o adherido a un plano profundo. La úlcera es extensa y Penetra hasta el músculo e incluso hasta el hueso y las articulaciones.

3.6.- PREVENCIÓN

Los Objetivos a conseguir con la prevención son:

– Eliminar los puntos de presión.

– Mantener la piel en condiciones.

– Tratamiento de la enfermedad de base y del estado nutricional.

El Tratamiento preventivo consistirá en:

A)        CAMBIOS POSTURALES:

Los Cambios posturales son el mejor mecanismo para eliminar la presión. Se Realizaran cada 2 o 3 horas en el paciente encamado. Se alternará decúbito Dorsal, lateral derecho o izquierdo y ventral (si es posible). Se deben Respetar las posturas anatómicas. Se animará en lo posible al paciente para que Colabore en dichos cambios.

B) MASAJES:

Son De utilidad para favorecer la circulación, evitar la atrofia muscular y la Rigidez muscular. No deben llevarse a cabo si ya hay lesión.

C) HIGIENE:

Observar Minuciosamente la piel. Mantener la piel seca y limpia. Usar jabones con pH Neutro o ácido. Secado correcto de la piel. Mantener la ropa de la cama seca y Sin arrugas. Evitar la ropa nueva. Evitar angulación de la cama respecto al Plano horizontal superior a 30′. En el paciente incontinente puede colocarse Colector de orina o sondaje. No olvidar la reeducación de esfínteres. Puede ser De utilidad usar traveseros absorbentes impermeables.

D)        ESTADO GENERAL Y NUTRICIONAL:

Tratar La enfermedad de base, especialmente diabetes, insuficiencia cardiaca y anemia. Estado nutricional correcto, evitar la hipoproteinemia. Ser cuidadoso en la Presentación y preparación de los alimentos. Lngestas poco copiosas y más Frecuentes. Administrar suplementos proteicos. Buen estado de hidratación.

E)        OTROS MEDIOS:

Piel De cordero artificial: es más efectiva cuando se usa en contacto directo con la Piel. Evita la fricción, dispersa el peso, absorbe la humedad y permite la Circulación del aire. Coderas y teloneras:            realizadas En espuma y recubiertas de algodón. Almohadas y cojines. Colchones antiescaras:            pueden ser, de aire: secciones Tubulares que se hinchan y deshinchan alternativamente; de agua: son pesados, Pueden perforarse y debe renovarse el agua. De látex . De espuma de Poliuretano. Camas especiales.

3.7. TRATAMIENTO

Las Pautas básicas a seguir son:

–           Limpieza de la herida.

–           Desbridamiento de los tejidos Necrosados.

–           Regeneración del tejido de Granulación.

A)        LIMPIEZA DE LA HERIDA:

Soluciones Limpiadoras:

–           Suero fisiológico: limpieza Superficial de heridas no infectadas.

–           Povidona yodada: antiséptico de Amplio espectro. Retrasa la cicatrización de las heridas. @o dejar una gasa Empapada en la ulcera porque se absorbe por vía sistémica.

– Ácido acético al 5% (vinagre): antiséptico, eficaz contra Pseudomonaaeruginosa.

Enlentece La cicatrización.

–           Peróxido de oxígeno (agua oxigenada): Antiséptico. Altera los nuevos capilares del tejido de granulación y es tóxico Para los fibroblastos.

Antibacterianos Tópicos: su uso es controvertido y no demuestran ser mejores que los Antisépticos.

Nitrofurazona 0,2%

Sulfadiazinaargéntica

Gel Metronidazol 0,8%

Gentamicina

Tobramicina

B) DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS NECROSADOS:

Elimina Los esfacelos y tejidos necróticos. Puede ser de 2 tipos:

Quirúrgico:    elimina todo el tejido necrótico hasta Llegar al tejido sano.

Enzimático:  ablandan las costras secas y eliminan el Tejido necrótico. Son más lentos. Está contraindicado asociarlos con povidona Yodada. Limpiar la úlcera con suero fisiológico.

–           Cadexomero yodado

–           Enzimas

– Dextranómero

–           Apósitos de hicrocoloide.

C)        REGENERACIÓN DEL TEJIDO DE GRANULACIÓN. CICATRIZACIÓN

Pomadas Cicatrizantes: estimulan el tejido de granulación.

–           Ácido acexámico.

–           Extracto de sangre: es extracto- de Sangre de temerás jóvenes, exento de proteínas.

–           Aceite de ricino, cera de abejas, Bálsamo de Perú.

Acositos:       el apósito ideal protege la herida, la Mantiene caliente y húmeda, ayuda a la eliminación de= exudado y tejido Necrótico, facilita la cicatrización y reduce la probabilidad de infección.

La Humedad favorece el crecimiento del tejido de granulación y la reepitelización.

–           Laminas adhesivas semipermeables de Poliuretano: permiten el paso de gases y vapor de agua pero no de bacterias o Exudados de la herida. Son útiles en heridas superficiales con mínimo exudado.

–           Hidrocoloides: absorbe exudado, Promueve el crecimiento de= tejido de granulación y acelera la epitelización. Provoca un desbridamiento rápido y de entrada aumentan el tamaño de las Heridas.

–           Hidrogeles: son permeables la Oxígeno. Presentaciones: húmedo (heridas secas), seco (exudado moderado) y Granulado (gran poder de absorción).

–           Apósito hidrófilo de poliuretano: útiles para heridas muy exudativas.

–           Apósito de alginato cálcico: Derivados de algas. Para heridas exudativas.

–           Apósito de cartón vegetal activado: Reducen el olor de las heridas malolientes.

–           Apósitos de colágeno: favorecen la Cicatrización y absorben el exudado.

–           Apósito engrasado: está indicado Cuando ha crecido tejido de granulación pero no epiteliza por sequedad de la Piel.

D)        OTROS MÉTODOS

Miel Pura: estimula la cicatrización y es un poderoso y eficaz desinfectante (posee

ácido Fórmico, inhibina y un antibiótico natural, la germicida).

Pasta De azúcar: propiedades antibacterianas in vitro. Puede utilizarse en heridas Malolientes e infectadas. Promueve el tejido de granulación.

Oxígeno A presión: 10 minutos tres veces al día. Acelera la cicatrización de las úlceras.

Rayos Ultravioletas e infrarrojos: se utilizan en fase de granulación. Se aplican 20 Minutos a 50 cm.

Injertos Miocutáneos: están indicados en una herida que no cicatriza, si es de gran Tamaño y según el paciente.

4. BIBLIOGRAFÍA

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