Cuidados Intensivos: Pacientes en Coma y Shock

Complicaciones de la Aspiración de Secreciones

La aspiración de secreciones puede provocar diversas complicaciones, entre ellas:

• Hipoxemia y aumento de la presión intracraneal (PIC) por aspiración prolongada.
• Disritmia causada por la irritación del catéter de los receptores vagales en el tracto respiratorio.
• Traumatismo de la tráquea por excesiva presión negativa y manejo inadecuado de la sonda.
• Infección.
• Neumonía por aspiración (PCR).
• Atelectasias.
• Síndrome de hipertensión craneal.

Aumento de la Presión Intracraneal

La presión intracraneal (PIC) se considera aumentada cuando supera los 15 mmHg. Diversos factores pueden contribuir a su elevación:

Factores que Aumentan la PIC

• Procesos patológicos: edema cerebral, procesos expansivos (tumores, hemorragias), alteraciones de la circulación cerebral y alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Aumento del CO2: la hipoxia provoca vasodilatación cerebral y aumento de la PIC.
• Aspiración de secreciones: relacionada con el tiempo de hipoxia.
• Maniobra de Valsalva, tos, estornudos y vómitos: provocan un aumento de presión que dificulta el retorno venoso cerebral.
• Posición del enfermo: se debe mantener una postura funcional y evitar la flexión.
• Ejercicios isométricos: utilizar una fuerza para realizar un movimiento y vencer una resistencia.
• Estimulación excesiva.

Cuidados de la PIC

• Control de la hipertermia.
• Control del nivel de PaCO2 y PaO2.
• Control de la TA.
• Colocar al paciente en una posición que facilite el retorno venoso cerebral: elevar la cabecera de la cama 30º y alinear al paciente.
• Evitar las flexiones del cuello y las extremidades inferiores sobre el abdomen; evitar Trendelenburg.
• Control del dolor y factores ambientales.
• Control de los factores que pueden aumentar la PIC: tos, estornudos, maniobra de Valsalva, administración y control de los fármacos.
• Balance hidroelectrolítico, presión venosa central (PVC), gasto cardiaco (GC) y niveles séricos.
• Evitar maniobras que provoquen estimulación sensorial.
• Vigilancia estricta del sistema de cerrado del catéter ventricular y su drenaje.

Definición de Coma y Estado Vegetativo

• Coma: Estado en el que el paciente no puede ser despertado mediante estimulación y en el que no hace ningún esfuerzo para evitar los estímulos dolorosos.
• Estado vegetativo: Estado en el cual la persona está despierta pero no reacciona, puede mantener reflejos y movimientos de cabeza y extremidades, pero pocas reacciones coherentes. El parámetro que indica alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) es la conciencia.

Plan de Cuidados al Paciente en Coma

El objetivo del plan de cuidados es prevenir el deterioro de los sistemas corporales causado por la inmovilidad y la afectación del estado de conciencia.

Problemas de Autonomía

Suplencia Total para la Higiene y Protección de la Piel y Mucosas

• Prevención/protección de úlceras corneales:
  • Eliminar las secreciones con solución fisiológica (SF).
  • Instalar lágrimas artificiales o aplicar pomada ocular epitelizante y apósitos especiales.
  • Mantener los párpados cerrados.
  • Poner una compresa fría, si hay edema periorbitario.
• Prevención/protección de úlceras por presión:
  • Valorar el riesgo mediante las escalas de la unidad.
  • Hidratar la piel.
  • Inspeccionar y proteger las zonas de presión.
  • Cortar las uñas.
  • Cambiar las fijaciones de las sondas, los drenajes y los tubos.
  • Cambios posturales.
  • Adecuar los cojines y el colchón (colchón antiescaras).
• Limpieza de la boca:
  • Utilizar antisépticos protocolizados y diluciones adecuadas.
  • Vigilar presencia de lesiones.
• Protección de los labios: humidificación/hidratación.

Suplencia Total para la Movilización y el Mantenimiento de una Buena Postura

• Facilitar la movilización adecuada y conservar la postura correcta que no interfiera en la circulación.
• Realizar ejercicios activos y pasivos de las extremidades inferiores.
• Evitar la flexión de la cadera y cruzar las piernas, colocar cojines bajo la zona poplítea y levantar los pies 30 cm.
• Prevención de contracturas, deformidades y pérdida de fuerza y masa muscular.
  • Movilización pasiva.
  • Evitar la rotación externa de la cadera.
  • Separar los brazos, codos flexionados.
  • Flexionar los dedos de las manos.
  • Colocar férulas antiequinas.
  • Realizar cambios en la articulación de los hombros.

Suplencia Total para la Eliminación Intestinal

• Favorecer la eliminación intestinal.
• Administrar supositorio de glicerina.
• Estimular digitalmente el esfínter anal.
• Realizar masajes abdominales.
• Extraer fecalomas.

Suplencia Total para el Mantenimiento de la Temperatura Corporal

• Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Suplencia Total para Mantener la Seguridad del Entorno (Evitar Peligros)

• Prevención/protección lesiones/traumatismos:
  • Colocar las barreras de la cama.
  • Colocar sujeciones mecánicas.
  • Sujetar las vías artificiales, los drenajes y las heridas.
• Disminución de los efectos de la privación y sobreestimulación del entorno:
  • Realizar estimulación auditiva y táctil.
  • Colocar objetos personales.
  • Facilitar un entorno agradable y seguro.
  • Programar las actividades en el momento de máximo bienestar o máximo efecto de la analgesia.
  • Establecer una adecuada comunicación terapéutica con el paciente y sus familiares.

Actividades para Monitorizar las Actividades Vitales de un Paciente en Coma

• Mantener la vía aérea permeable, aspirar secreciones y vigilar parámetros respiratorios.
• Controlar y asegurar una oxigenación eficaz.
• Mantener valores fisiológicos de PaCO2 y PaO2.
• Mantener una circulación cerebral adecuada: control de la TA, FC y ECG.
• Prestar atención a la hemodinámica del paciente: perfusión de líquidos, administración de drogas vasoactivas y transfusión.
• Extracción de analíticas.
• Mantener una temperatura corporal adecuada.
• Valoración del estado neurológico: escala de Glasgow, valorar pupilas, reflejo oculoencefálico (inyección de SF frío dentro del pabellón auditivo) y reflejos de protección (tusígeno, corneal, deglución y nauseoso).
• Toma de constantes vitales.

Definición de Shock, Valoración, Tratamiento y Cuidados

El shock se define como una depresión de la función ventricular, asociada a la mala distribución del volumen vascular, al aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, a la alteración de la función capilar y derivaciones arteriovenosas, a la alteración de la perfusión tisular y a una aportación inadecuada de oxígeno en los tejidos.

Valoración

• Constantes vitales: mayor FC, mayor FR, menor TA, PVC, SatO2.
• Monitorización hemodinámica: presión arterial pulmonar (PAP), presión capilar pulmonar (PCP), GC, índice cardiaco (IC).
• Presencia de dolor precordial o arritmias.
• Presencia de ruidos respiratorios anormales.
• Intolerancia al decúbito.
• Cambios neurovasculares en las extremidades.
• Vigilar el gasto urinario.
• Comprobar el estado neurológico: nivel de conciencia, desorientación, letargia, coma.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es mejorar la función cardiaca para preservar el daño miocárdico.

• Limitar el daño miocárdico.
• Aumentar la contractibilidad.
• Disminuir la postcarga ventricular.
• Oxigenoterapia.
• Disminuir los requerimientos de O2.

Actividades

• Administrar oxigenoterapia.
• Aliviar de inmediato el dolor torácico.
• Administrar fármacos vasopresores en combinación con vasodilatadores y fibrinolíticos.
• Administrar fluidoterapia y calcular el balance hídrico.
• Registrar e informar de los cambios neurológicos.
• Implementar el soporte cardiaco mecánico: bombeo globo intraaórtico (BCIAo).
• Determinar la PVC.
• En caso de Swan-Ganz, PAP y PCP, GC e IC.

Cirugía Cardiaca: Actividades

La cirugía cardiaca está indicada en:

• Afectación valvular.
• Revascularización coronaria.
• Rotura de aorta.
• Malformaciones congénitas.

Etapa Preoperatoria

• Informar al paciente sobre el postoperatorio:
  • Se despertará en la UCI, con un tubo en la boca para respirar y mejorar la función respiratoria.
  • Para evitar la retirada accidental de las vías y el tubo, llevará sujeciones en las extremidades superiores y, a medida que disminuya la sedación, las retirarán.
  • Llevará vías venosas y arteriales para administrarle la medicación y controlar las constantes vitales.
  • La herida llevará un drenaje que se retirará a las 48 horas.
  • Tendrá que mantener reposo las primeras horas para mantener una buena estabilidad hemodinámica, facilitar la extracción del tubo endotraqueal y disminuir la sedación.
  • Oirá el ruido de las alarmas de los monitores que facilitan la vigilancia y el control.
  • Su familia estará informada de su estado y entrará a verle lo antes posible.

Etapa Postoperatoria

• Conectar el paciente al ventilador, monitorizar ECG, TA, PVC, Tª y saturación de O2.
• Comprobar la calidad del registro.
• Comprobar el estado vascular periférico: pulsos periféricos, color de la piel y mucosas, temperatura, edema y estado de los apósitos.
• Verificar la permeabilidad y la fijación de los tubos de drenaje torácico.
• Medir las cantidades drenadas y conectarlos a los equipos de aspiración.
• Comprobar la permeabilidad y fijación de la sonda vesical (SV), y medir la diuresis a partir de la llegada a la unidad.
• Observar el tamaño, simetría y reactividad pupilar.
• Realizar la escala de Ramsay o Glasgow.
• Comprobar la frecuencia y la intensidad del marcapasos, y el tipo (unicameral o bicameral).
• Extraer sangre para analítica.
• Comprobar el estado y la localización de las vías venosas y arteriales.
• Verificar la dosis de fluidoterapia y del resto de perfusiones.
• Comprobar la correcta colocación de la sonda nasogástrica (SNG) mediante auscultación y dejarla en declive.
• En caso de no llevar SNG y no hay ninguna contraindicación, le insertaremos una.
• Colocarle una manta térmica según la temperatura.
• Incorporar la cama 30º.
• Administrar la medicación prescrita, y realizar ECG y placa de tórax.
• Después de informar a la familia y acomodar al paciente, invitarles a que pasen a ver a su familiar.

Complicaciones Postoperatorias de la Cirugía Cardiaca (CP)

• Hipotensión/Hipertensión Arterial.
• Arritmias.
• Sangrado de heridas y/o drenajes.
• Derrame pericárdico.
• Obstrucción de drenajes.
• Taponamiento cardiaco.
• Rotura valvular o dehiscencia de sutura.
• Accidente cerebrovascular agudo (ACVA).

Actuación si a un Paciente con Noradrenalina le Baja la TA a 60 mmHg

• Observar si la perfusión desciende por el sistema hacia el catéter.
• Valorar la permeabilidad del catéter para detectar si hay una obstrucción o alguna fuga que impida la correcta entrada de noradrenalina.
• Valorar si por el mismo catéter se administra alguna medicación o líquido endovenoso que puede interferir en la noradrenalina.
• Importante no suspender bruscamente la perfusión de noradrenalina.
• Si la causa no procede del catéter, avisar al médico para valorar si es necesario subir la dosis o cambiar de fármaco.
• Valorar las demás constantes vitales.

Etiquetas: coma, cuidados intensivos, Monitorización, Shock