2. LOS DOCUMENTOS

Un documento se puede definir como la combinación de un soporte y la información contenida en el.

El soporte es el medio físico en que se registra siendo el más utilizado el papel, aunque también y en los últimos tiempos se está implantando más los soportes informáticos. La información es el contenido que contiene el documento.

1. Características generales de los documentos

Estas características generales afectan tanto a su estructura física como a su contenido, por lo que podemos hablar de caracteres externos y caracteres internos

• Características externas:

• Su clase, que viene definida por el sistema de registro, así por ejemplo se clasificaran los documentos en documentos escritos, audiovisuales, informáticos etc.
• Su tipo, que está determinado por su estructura, así por ejemplo, un documento para investigar cualquier situación o estado de una población será distinto al de un documento de alta médica.
• Su formato, que va a depender de las características del soporte.
• La cantidad, la cantidad de documentos que dan soporte al conjunto de la información.
• La forma, que hace distinción entre original, copia, copia certificadas etc.

• Características internas:

  los documentos deben de llevar los siguientes datos:
• El nombre de quien ha realizado la asistencia, y si es posible que el documento vaya acompañado del logotipo de la institución.
• Identificación inequívoca del paciente.
  
  
• Motivo del documento.
• Contenido de la información.
• Lugar de emisión.
• Fecha y hora.
• Firma del responsable de la petición del documento.

1. Cadena documental y flujo de información

Los documentos producidos deben de seguir los pasos necesarios para que la información contenido en ellos llegue a su punto de destino y en la medida de los posible se evite la perdida de dicho documento. Este mecanismo es especialmente complejo en los hospitales, de ahí que a estos documentos se les someta a una serie de procesos que podían quedar de la siguiente forma:

PRODUCCION

Descarte                  ANALISIS                distribución

GUARDA

CODIFICACION Y ARCHIVO

RECUPERACION

1. Canales de la información

Son los canales que permiten el tránsito de la documentación desde el emisor al receptor, aunque a veces el emisor y el receptor pueden ser la misma persona. Estos canales son variados dependiendo de varios factores como el lugar de emisión y recepción. Pero de cualquier forma de manera general son:

• Por teléfono
• Per mensajería
• A través de un intermediario
• Y por el denominado tubo neumático

De cualquier manera y siempre en los casos de que se recabe información importante debe dejarse constancia por escrito y firmada.

3.DOCUMENTACION SANITARIA

La documentación sanitaria es el conjunto de documentos elaborados durante el ejercicio de las distintas actividades de atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas con ellas.

En función de su contenido la documentación sanitaria puede ser de dos tipos:

1. Documentación Clínica:

   son documentos clínicos todos aquellos que registra los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte: Datos personales, Datos patológicos, Pruebas diagnósticas, Estudios radiográficos etc. Su conjunto conforman la historia clínica.

La historia clínica es la relación ordenada de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, la observación y los exámenes complementarios cuyo fin es evaluar la salud del paciente. La historia clínica no es una recopilación de datos, sino que se considera como un medio de comunicación entre los profesionales que atienden al paciente y por su trascendencia y su circulación es conveniente que esté normalizada por lo menos dentro de cada institución. Para ello la organización mundial de la salud ha elaborado una serie de recomendaciones que deben de incluirse en las historias clínicas. Estas recomendaciones son las siguientes:

1. Identificación clara de la persona sobre la que se informa
2. Identificación clara de los profesionales que han hecho anotaciones
3. Legibilidad para las personas con la preparación técnica adecuada
4. Fiabilidad, concisión y organización lógica
5. Resistencia al deterioro
6. Accesibilidad para los profesionales autorizados

Los usos de la historia clínica, la historia clínica sirve fundamentalmente para facilitar el diagnóstico y el tratamiento del paciente y por lo tanto es necesario que puedan acceder a ella todos los profesionales asistenciales implicados en el diagnóstico, mientras que el personal administrativo solo podrá hacer uso de ella para acceder a los datos de la historia relacionados con esas funciones.

De manera general las historias clínicas deben de tener el siguiente contenido:

Cuando un paciente acude por primera vez a un hospital puede hacerlo por dos razones:

1. Para recibir asistencia médica especializada
2. Para realizar pruebas complementarias que colaboren en el diagnostico o el tratamiento efectuados en otro centro

Sea en un caso o sea en el otro, el primer acto es generar la ficha índice del paciente que contiene la identificación de dicho paciente junto con el numero de fecha.

El procedimiento administrativo continua de la siguiente forma:

1. Si se ha asistido para recibir asistencia especializada se elabora un informe de urgencias si no se requiere hospitalización. Si se requiere ingreso la apertura de una historia clínica hospitalaria. Así como la apertura de una carpeta de consultas externas si esta sección interviene.
2. Después de la realización de las pruebas los resultados y sus informes se los entregan al paciente para que el mismo los entregue al profesional solicitante y en el hospital queda registrado en su historia clínica hospitalaria los resultados de dichos exámenes.

Sea un caso u otro la historia clínica debe de contener las siguientes carpetas:

• Carpeta de atenciones urgentes:

  cuando el enfermo no ingresa

• Carpetas de hospitalización:

  en la que aparecerá el informe de urgencias si ha sido la vía de entrada o de ingreso.

• Carpeta de pruebas complementarias:

  que contiene los resultados de dichas pruebas, así como sus informes correspondientes.

• Carpeta de consultas externas:

  que va a contener los informes de los especialistas que han intervenido.

Contenido de la historia clínica hospitalaria, estos documentos se encuadran en dos grandes grupos:

1. Registros médicos:

   contienen:

2. Informe de urgencias:

   en este informe se registra todas las atenciones que se le han prestado al paciente en régimen de urgencias y dependiendo del destino del paciente este informe se incluirá en un lugar u otro.

3. Hoja de ingreso:

   en él se recogen las informaciones generales de identificación del paciente, datos clínicos, y procedimientos administrativos, en concreto esta hoja contiene:
4. Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, teléfono, numero de historia clínica, así como el nombre, la dirección y el teléfono de la persona a quien se le debe de avisar en caso necesario.
5. Sistema de financiación si cabe.
6. Servicio, facultativo responsable, habitación y cama asignada.
7. Día y hora del ingreso.
8. Procedencia del paciente que puede venir del domicilio, del médico de atención primaria.
9. Vía de ingreso o de urgencias o programada.
10. Antecedentes de alergias o de reacciones adversas a los medicamentos.
11. Indicación si es preciso de intervención judicial.

12. Hoja clínico estadística:

    en los centros sanitarios de titularidad pública es obligatorio obtener de cada asistencia un conjunto mínimo básico de datos de alta hospitalaria, con información administrativa y clínica del

1. Hoja de anamnesis y exploración física:

   la anamnesis es lo que el paciente explica sobre el motivo de la consulta, su enfermedad actual, sus antecedentes personales y familiares, sus antecedentes patológicos, así como todos aquellos aspectos que sean importantes desde el punto de vista clínico. La exploración física, es la exploración que se realiza al paciente por parte del facultativo correspondiente. Para que sea uniforme esta hoja se elaboran unos cuestionarios en los que las preguntas siguen un orden establecido.

2. Hoja de evolución medica o de curso clínico

   : en ellas quedan registradas diariamente todas las incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias que se la hayan realizado al paciente.

3. Ordenes medicas :

   en ellas quedan reflejadas las prestaciones terapéuticas diarias. Estas órdenes deben darse por escrito con la fecha y la hora de la prescripción y firmadas  por el médico que atienda al enfermo. Se actualizaran periódicamente con la evolución de dicho paciente.

4. Hoja de prescripción de medicamentos :

   en ella aparecen los medicamentos y sueros prescritos, incluyendo el nombre del fármaco, la dosis, la pauta, la vía de administración, la fecha, el nombre y la firma del médico. Esta hoja dispone de original y otra hoja autocopiable de distinto color que se remite al servicio farmacéutico.

5. Hoja de interconsulta:

   esta hoja se utiliza cuando se requiere la opinión de un especialista de otro servicio, y en ella se reflejara la solicitud de consulta y la respuesta del servicio consultado, las fechas de solicitud y de respuesta y la firmas de los facultativos consultante y consultado.

6. Informe de exploraciones complementarias:

   se trata de pruebas diagnósticas tales como análisis sanguíneos, estudios anapatológicos etc. En el informa ha de constar la fecha de la solicitud, la fecha de la interpretación de los resultados y la firma del especialista consultado.

7. Informe de necropsia:

   en él se recogen el procedimiento y la información obtenida del examen postmorten que se le realiza a algunos fallecidos.

8. Impreso de consentimiento:

   es el documento destinado a informar al paciente sobre las alternativas de su diagnostico y del estado de salud del mismo. Debe estar completado con las pertinentes aclaraciones que dé el facultativo.

9. Impreso de alta voluntaria:

   es el documento en el que el paciente o su representante legal dejan constancia de su decisión en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el hospital donde está ingresado asumiendo las consecuencias sobre su salud que pudieran derivarse de tal decisión. Lo firmara el interesado anotando su DNI, la fecha y la hora, en el caso de que lo desee puede expresar los motivos de tal decisión. El documento quedara complementado con el enterado del médico.

10. Informe quirúrgico:

    en él debe quedar registrado el diagnostico preoperatorio, e identificar a los cirujanos, al anestesista y al instrumentista. Debe indicar el tipo de anestesia empleada, describir la técnica o procedimiento quirúrgico, los horas de inicio y finalización de la intervención, las incidencias que hayan ocurrido, los hallazgos operatorios y el diagnóstico postoperatorio. Señalara el estado y el destino del paciente al salir del quirófano, enumerará las piezas operatorias para las cuales se ha solicitado examen histológico y terminara con la fecha y la firma del cirujano responsable.

1. Informe de anestesia:

   en él aparece las actividades realizadas por el anestesista, incluyendo los resultados del reconocimiento previo hasta que el paciente esté bajo la tutela de él.

2. Informe de alta médica:

   el alta médica se produce cuando el paciente deja de ocupar la cama hospitalaria por alguno de los siguientes motivos: curación, mejoría, traslado a otro centro, baja voluntaria o defunción. Este informe resume la asistencia hospitalaria y debe de incluir los siguientes aspectos: 1. Identificación del centro, del servicio y del facultativo responsable de dicha asistencia 2. Identificación del paciente 3. Resumen del proceso asistencial indicando los profesionales que realizaran el seguimiento, las instrucciones para la continuación del tratamiento y el diagnostico y procedimientos realizados.

3. Registro de enfermaría:

   son los siguientes:

4. Hoja de ingreso y valoración de enfermería:

   es el documento elaborado por el enfermero que recibe al paciente, en él se recogen los datos que puedan ser importantes para las necesidades del enfermo, como por ejemplo, medicación habitual, hábitos alimenticios, etc.

5. Hoja de planificación y de cuidados de enfermería y de su evolución:

   en esta hoja queda constancia de lo siguiente:
6. El plan de cuidados
7. Sus modificaciones debidamente razonadas
8. Los cuidados administrados por el equipo, tanto los prescritos por el médico y los prescritos por el propio equipo de enfermería
9. Las incidencias que se observan durante la asistencia al paciente.

el profesional que atiende al paciente debe de firmar con fecha y hora su registro correspondiente.

• Hoja de terapia:

  es el registro de la administración de los medicamentos, que se lleva a cabo por el equipo de enfermería siguiendo las indicaciones médicas. Esta hoja debe de estar firmada por el profesional correspondiente. Si por alguna causa no se cumpliera la prescripción de medicamentos, debe de dejar constancia de ello y explicar los motivos.

• Grafica de signos vitales:

  en ella quedan reflejados las variaciones que se produzcan, la temperatura, la tensión, y glucemia, etc.

• Informe de alta de enfermería:

  este informe recoge la variación en la capacidad del paciente para satisfaces sus necesidades durante su estancia, y la atención de enfermería que este precise al salir del hospital.

Todos los documentos que queden bajo la tutela del hospital, deben guardarse en la carpeta de la historia clínica, siempre y cuando su tamaño y la cantidad lo permitan, en el caso de que no sea así han de constar en la historia clínica la existencia de dichos documentos así como el código con el que se ha archivado en un lugar aparte. Así mismo debe de quedar constancia en la historia clínica de los documentos que se le han entregado al paciente, bien para que éste los guarde o para que sean entregados a su facultativo.

Documentos de la historia clínica de asistencia primaria:

la asistencia primaria a diferencia de la hospitalaria se entiende como integradora en todas sus atenciones. Toda la información generada se guarda en un único expediente donde se coloca los distintos tipos documentales. Teniendo en cuenta que la atención primaria es más utilizada que la atención especializada, los documentos de esta atención deben de presentar las siguientes características:

1. La adaptación a los cambios, tanto en el diseño de los tipos documentales como de la vida privada del paciente, como es por ejemplo los cambios de domicilio o de situación familiar.
2. La facilidad de uso y la resistencia al manejo, al archivado y a la recuperación de dicha historia.
3. La integración de los informes remitidos pos los especialistas.
4. La confidencialidad de los datos consignados.

Existen dos tipos de documentos en la historia clínica de atención primaria:

1. Documentos de uso sistemático:

   que comprenden:

2. Lista de condicionantes y de problemas:

   esta lista comprende la situación global del paciente con sus datos biológicos, psíquicos y sociales, que constituyen un problema para el paciente y los cambios de la situación del mismo. Distingue entre condicionantes y problemas activos o hechos que requieren seguimiento o problemas inactivos o hechos que merecen ser recordados durante la vista médica.

3. Hoja de seguimiento:

   es el documento en el que se registran los datos de cada una de las consultas realizadas, como son el motivo de consulta, la exploración, la evaluación global y los planes de actuación.

4. Hoja de pediatría y de crecimiento:

   son documentos utilizados por el pediatra de asistencia primaria. En la hoja de pediatría se reflejan los datos personales familiares y sociales del niño, así como los relativos a su nacimiento y desarrollo. Las hojas de crecimiento son gráficos en los que quedan reflejados la evolución del peso y la altura del niño.

5. De uso ocasional:

6. Hoja de exploración y de evaluación física:

   cumplimentada por el médico y en ella quedan registrados los datos generales que permitan la asignación de bajas y altos laborales o de incapacidad laboral.

7. Hoja de monitorización de datos:

   son datos fisiológicos o patológicos interesantes para el seguimiento del paciente, como por ejemplo el peso, la tensiona arterial, la glucemia, colesterol etc.

8. Hoja de datos obstétricos:

   informa del seguimiento del embarazo.

9. Hoja de asistencia continuada:

   en ella queda reflejada la información sobre la atención prestada en la consulta.

10. Hoja de interconsulta:

    en la cual el médico de atención primaria solicita la ayuda de un especialista y en ella se incluye el motivo de la consulta la fecha, y el diagnostico y tratamiento del especialista.

1. No clínica:

   comprende los siguientes tipos de documentos:

2. Documentos intrahospitalarios:

   son aquellos documentos que circulan entre los profesionales de un mismo hospital y son los siguientes:
3. Historia social
4. Hoja de seguimiento y servicio de atención al usuario
5. Planificación de pruebas complementarias
6. Solicitud de pruebas complementarias
7. Solicitud de historias clínicas
8. Solicitud de dietas
9. Lista de trabajo

1. Documentos extrahospitalarios:

   son aquellos documentos en los que o bien el emisor o bien el receptor o ambos no trabajan en el mismo hospital. Son los siguientes:
2. Solicitud de informe médico
3. Parte al juzgado de guardia
4. Impreso de reclamaciones y sugerencias
5. Justificante de visita médica
6. Carnet recordatorio

7. Documentos intercentos:

   son los documentos que se utilizan en atención primaria para trasladar a un paciente a un centro especializado.

4. EL SERVICIO DE ARCHIVO

Este servicio es el encargado de almacenar y custodiar las historias clínicas, para ello de manera general se siguen unos criterios que faciliten la manipulación de las mismas. Así los grupos de estas historias clínicas se forman de la siguiente manera:

En un grupo aparece el denominado:

• archivo activo, que está constituido pos aquellas historias clínicas que han sido utilizadas recientemente.
• Archivo pasivo, formado por aquellas historias clínicas que no han sufrido movimiento en los últimos 5 años.

• Archivo de fallecidos

• Archivo de urgencias

 El servicio de archivo debe de estar bien comunicado con el resto de las instalaciones del centro y debe contar con detectores de humo que estén conectado al sistema general de detección de incendios e iluminación suficiente.

Etiquetas: Ejemplo de historia clinica, Ejemplo de historia clinica pediatrica, Formato historia clinica pediatrica, Historia clinica completa ejemplo, Historia clinica ejemplo, Historia clinica pediatrica ejemplo