Déficit Atencional

Definición: Cuadro que se puede presentar desde los tres años de edad, considerándose el cuadro bioconductual crónico más común durante la niñez y adolescencia y en un alto porcentaje se prolonga a la vida adulta.

Importancia: Constituyen el principal motivo de consulta en los Servicios de Neurología, Psiquiatría y Salud Mental Infantil del país.

Impacto: Afecta las condiciones para el aprendizaje y la conducta social del niño(a), deteriorando el rendimiento y generando problemas emocionales y conductuales.

Prevalencia por sexo: Se manifiesta preferentemente en el sexo masculino.

Causas: Está determinado por causas biológicas asociadas a causas ambientales, como técnicas inadecuadas de crianza, permanencia en espacios reducidos, grandes exigencias de autocontrol, disfuncionalidad familiar, etc.

Clasificación CIE-10

Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia:

Trastornos Hipercinéticos:

• de la actividad y de la atención
• hipercinético disocial
• otros trastornos hipercinéticos no especificados

Clasificación DSM IV

• Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador
• Trastorno por déficit atencional con hiperactividad: (TDAH)
  • tipo combinado
  • con predominio del déficit atencional
  • con predominio hiperactivo-impulsivo
• TDAH no especificado

Prevalencia

• Un 3 a 19% de los niños en edad escolar.
• Se presenta en mayor frecuencia en hombres con una proporción de 4 o 5 es a 1.
• En Chile la prevalencia es alta, en una muestra de niños de 1º básico de una comuna de Santiago, un 6,2% presentaba este trastorno.
• Los síntomas pueden persistir en la edad adulta en un 40 a 50% de los casos.

Síntomas

En la actualidad el diagnóstico es asignado a niños o adultos que presentan ciertas características conductuales, agrupadas en tres categorías:

Desatención:

Dificultad para mantener su mente en una sola cosa y pueden aburrirse con una tarea en pocos minutos. Parece no escuchar, incurren en errores por descuido, no siguen instrucciones, se distraen ante estímulos irrelevantes.

Hiperactividad:

Estar siempre en movimiento, dificultad para mantenerse mucho tiempo sentados, se paran de su asiento y caminan alrededor de la sala, mueven constantemente sus pies y manos, tocan todo, dificultad para jugar tranquilo o estar en ocio, hablan en exceso.

Impulsividad:

Incapacidad para controlar sus reacciones inmediatas o pensar antes de actuar, niños impulsivos pueden hacer comentarios inadecuados, correr por una calle sin mirar, no esperar su turno en los juegos o conversaciones con otros.

Aspectos clínicos y comorbilidad

• La edad más frecuente de consulta es entre los 6 y 9 años de edad.
• Los motivos de consulta iniciales son las dificultades de rendimiento escolar y los problemas de conducta.
• La mayoría de los niños presenta características como: sentimientos de disconformidad, baja autoestima, sentimientos de culpa, cambios inesperados de humor e inadecuación social.
• Se ha vinculado al abuso de sustancias, agresividad y desadaptación social en la vida adulta.
• En un 25 a 30% de estos niños es posible encontrar un TEA, además de trastornos en el lenguaje, de predominio sobre el área expresiva.
• Un 50% de los casos presenta al menos una alteración psiquiátrica adicional (TOD o trastornos de conducta).
• Un 25% de los casos tiene baja autoestima, asociado al menos a un episodio de depresión durante sus años escolares o trastornos de ansiedad (30%).
• No todos los niños con déficit atencional tienen comorbilidad.

Evaluación y diagnóstico

La evaluación debe considerar una Historia Clínica:

1. Anamnesis
2. ¿Qué le sucede?
3. ¿Desde cuándo?
4. ¿A qué cree usted que se debe?
5. ¿Presenta otros problemas como: problemas en el sueño, en el lenguaje, etc.?
6. ¿Cómo se relaciona con entorno: pares, adultos?

Antecedentes del desarrollo: embarazo, parto, periodo perinatal, temperamento, desarrollo psicomotor, desarrollo de la conducta social y afectiva, descripción de la conducta en periodo preescolar y escolar.

Antecedentes mórbidos: (presencia de otras patologías).

Historia familiar: (característica de los padres, hermanos, estilos de crianza, existencia psicopatología familiar).

Evaluación funciones cognitivas:

• WISC (disarmonías inter e intraescalares)
• Bender -Kopitz

El diagnóstico es esencialmente clínico, se deben analizar una serie de fuentes de información (padres/educadores). Los datos obtenidos se contrasta con los criterios DSM IV.

Una de las herramientas escolares más usadas en la actualidad es el Test de Conners, el cual está validado en Chile.

Recientemente se han introducido programas computarizados como el TOVA (Test of Variables of Attention).

Existe también el Test de Porteus-Maze o Laberintos que mide atención y concentración y el Test de Igualación de Figuras humanas, el que permite evaluar impulsividad (pruebas no validadas en Chile).

El EEG no tiene valor diagnóstico, pues las alteraciones que se pudieran encontrar son de carácter inespecífico.

Autores plantean que podrían utilizarse imágenes de Resonancia Magnética, para el diagnóstico, pues los niños con DA tendrían un núcleo caudado de mayor tamaño, lo que aún no está totalmente comprobado.

Diagnóstico diferencial

A la hora de realizar un diagnóstico de DA, hay que tener presente:

• Padres inexpertos o aprensivos que consideran que la hiperactividad normal de un niño en ambientes desorganizados, puede ser un trastorno.
• Los trastornos de aprendizaje pueden generar aburrimiento y desatención en un niño en la sala de clase y pudiera confundirse con un DA inicialmente.
• Los trastornos de conducta sin DA pueden tener cierto grado de desconcentración e inquietud en la escuela por desmotivación, el hecho de que comiencen tardíamente ayuda a diferenciarlos.
• Los estados depresivos pueden generar un bajo rendimiento escolar, irritabilidad, baja atención/concentración y problemas con sus pares.
• El uso de fármacos (antihistamínicos, broncodilatadores) pueden producir hiperactividad.
• Problemas sensoriales (aditivos/visuales) pueden afectar en forma secundaria la atención y memoria.
• Epilepsia (Crisis de ausencia), TGD (autismo)

Etiología

Enfoque biológico

Influencias genéticas:

Plantean que existe cierta transmisión durante la gestación en padres con antecedentes de alcoholismo, conducta antisocial y abuso de drogas. Se ha presentado el trastorno en gemelos idénticos.

Estudios neuroquímicos:

Por el efecto positivo de los estimulantes se ha sugerido una disfunción de sistemas adrenérgicos y serotoninérgicos.

Estudios de neuroimágenes:

La TEP ha demostrado que existen diferencias entre los niños con TDA y niños sin el trastorno, en cuanto al flujo de sangre al cerebro y el uso de la glucosa en los lóbulos frontales. Los niños con DA utilizan menos glucosa en las áreas cerebrales que controlan la atención, por tanto están menos activas.

Enfoque conductual ambiental

Plantea que dada las alteraciones en los niveles de neurotransmisores en algunos núcleos centroencefálicos, los niños con TDA tendrían altos umbrales para percibir estímulos de refuerzo y castigo y tendrían seriamente comprometidas las capacidades de aprendizaje observacional y de imitación. Por esto se dificulta el moldeamiento de la conducta del niño inhibiéndose el desarrollo de un repertorio de conductas de acercamiento social.

Enfoque cognitivo

Las alteraciones en la capacidad de atención afectan los procesos de organización del pensamiento, por tanto los niños con TDA no logran adquirir la capacidad para ordenar sus conocimientos, jerarquizar en la toma de decisiones y desarrollar mecanismos de autocontrol.

La incorporación temprana de mensajes (ideas irracionales) como “eres malo”, “desordenado”, etc. agudiza y mantiene a través del tiempo las manifestaciones del trastorno.

Tratamiento

• Terapia integrativa que considere lo biológico, conductual, cognitivo, familiar, escolar, etc.
• Se encuentra orientada a corregir la alteración de los neurotransmisores que parecieran subyacer al trastorno, modificar los factores psicosociales involucrados en cada caso e influir en el comportamiento del niño, disminuyendo las conductas desadaptativas.
• Requiere un equipo de trabajo multidisciplinario (neurólogo, psiquiatra, psicólogo, psicopedagoga, etc.).

Objetivos del Tratamiento

Individuales:

• Disminuir la hiperactividad y la impulsividad que crean al niño dificultades de adaptación.
• Mejorar la capacidad de atención y concentración que deterioran el rendimiento.
• Prevenir las consecuencias emocionales a corto, mediano y largo plazo.
• Intervenir los fenómenos de comorbilidad cuando se presentan.

Familiares:

• Alivio del sufrimiento familiar.
• Favorecer la adaptación de la familia a la situación actual.
• Fortalecer a la familia como unidad de protección y cuidado de un niño hiperactivo.
• Favorecer la identificación y expresión de sentimientos de la familia frente al TDA de uno de sus miembros.

Escolar:

• Establecer una adecuada comunicación con el sistema escolar que permita verificar la efectividad del tratamiento.
• Orientar al profesor sobre estrategias específicas de manejo conductual.

Tratamiento Farmacológico

Los principales fármacos utilizados son los psicoestimulantes. En 1937 Bradley describió el efecto paradojal de los estimulantes en el trastorno. Su uso tendería a normalizar los desequilibrios a nivel de neurotransmisores.

Numerosos estudios encuentran que son efectivos en el 75% de los casos.

Existe evidencia que estos fármacos favorecen los procesos cognitivos, conductuales y académicos de los niños con TDA.

No existe riesgo de adicción en niños o adolescentes si el uso es adecuado y bajo estricto control médico.

No se ha comprobado que la medicación produzca alteraciones permanentes en el crecimiento y desarrollo.

No es necesario suspender la medicación en la adolescencia, cerca de un 80% de los niños que han estado en tratamiento farmacológico necesitan mantenerlo y de cuerdo a algunos estudios un 50% la necesitaría como adulto.

Los psicoestimulantes se absorben mejor con sustancias ácidas por eso es conveniente administrarlos media hora antes del desayuno o almuerzo. Es recomendable que la última dosis no sea después de las 17 horas, a fin de no afectar el sueño nocturno.

Los psicoestimulantes disponibles son la anfetamina, metilfenidato y pemolina.

Efectos Clínicos de los Psicoestimulantes

Efectos conductuales:

Disminución en la puntuación en las escalas de actividad, disminución de conductas agresivas, impulsivas, disminuyen las conductas perturbadoras y la inquietud motoras entre tareas.

Efectos cognitivos:

Mejora en la atención, vigilancia, resolución de problemas y procesamiento de la información, aumento del nivel de autocontrol y autorregulación.

Efectos sociales:

Mejora las interacciones con la madre, hermanos y compañeros, modulación de la intensidad de las conductas, disminución de interacciones negativas.

Anfetaminas

Presentación: comprimidos de 10 mg.

Dosificación: se recomienda dosis de 0,3-0,5 mg/kg de peso día. En niños escolares se sugiere comenzar con 5 mg. al día, subir 5 mg. por semana hasta llegar a 40 mg. al día como dosis maxima. Su vida media en el organismo es de 6 horas.

Se utiliza en DA en especial cuando predomina la forma hiperactivo-impulsiva. Cuando predomina el DA se indica de Lunes a Viernes y se suspende en el periodo de vacaciones. Con predominio de hiperactividad-impulsividad hay que evaluar su uso permanente.

Contraindicaciones:

Absolutas:

Con hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia renal o hepática, embarazo.

Relativas:

Historia familiar de EZQ, personalidad borderline en niños mayores y adolescentes, antecedente de posible consumo o abuso de drogas en el niño o alguna persona del ambiente familiar.

Efectos secundarios: insomnio, náuseas, dolor abdominal, cefalea, cambios de humor, irritabilidad, sed, tristeza, taquicardia, sudoración y cambios en la presión arterial. La mayoría disminuye o desaparece en algunas semanas.

Se ha reportado brotes de EZQ en pacientes con antecedentes familiares y cuadros psicóticos en niños con trastorno de personalidad, estos síntomas desaparecen al suspender el medicamento.

Metilfenidato

Presentación: comprimidos de 5mg, 10mg y retard de 20 mg (permite su uso en una sola toma diaria con efecto de 8 a 10 hrs.)

Dosificación: se recomienda iniciar con 5mg, una o dos veces al día, aumentando gradualmente en 5 a 10 mg por semana hasta alcanzar el efecto deseado. (dosis máxima 60mg). La vida media es de 4 horas.

Contraindicaciones: idem a anfetaminas.

Efectos secundarios: similares a las anfetaminas, pero menos frecuentes.

Ritalin, Aradix, Aradix Retard, Nebapul

Medicamentos de segunda línea

Neurolépticos:

Se han usado en niños menores de 6 años para disminuir hiperactividad muy intensa. Ej. Risperidona, Quetiapina

Efectos secundarios: somnoliencia, desarrollo de tolerancia, en escolares disminuye hiperactividad, pero afecta negativamente en la concentración.

Tioridazina:

Es útil asociado a psicoestimulantes cuando el niño con TDA presenta un TOD o trastorno de conducta. Se usa en comprimidos de 10mg o jarabe en donde una cucharadita de 5 ml corresponde a 10 mg, o solución en gotas en donde una gota es equivalente a 1 mg.

Clorpromazina, haloperidol, imipramina

Evolución

Algunos de los síntomas del TDA desaparecen a medida que el niño se acerca a la adolescencia.

Cerca del 60% de los casos tienen una evolución positiva con un adecuado tratamiento farmacológico y una positiva participación de los padres en todo el proceso terapéutico.

Algunos niños con TDA desarrollan otros trastornos psiquiátricos, lo que dificulta su tratamiento y evolución.

Etiquetas: CIE-10, Déficit Atencional, DSM IV, Tdah, Trastorno Hipercinético