El Documento de Registro de Atención en Salud es fundamental para la prestación de servicios de atención médica y para el desarrollo científico y cultural del sector salud.

I. Definición

1. El Documento de Registro de Atención en Salud es un documento privado, obligatorio y confidencial, donde se registra cronológicamente la condición de salud del paciente, los actos médicos y otros procedimientos realizados por el equipo de salud. Solo puede ser accedido por terceros con autorización del paciente o en casos previstos por la ley.
2. Estado de salud: Se registra información somática, psíquica, social, cultural, económica y ambiental que pueda influir en la salud del usuario.
3. Equipo de Salud: Profesionales, técnicos y auxiliares de la salud que atienden directamente al usuario, incluyendo auditores médicos.
4. Documento de Registro para Archivo: Expediente con documentos que registran el estado de salud, actos médicos y procedimientos, con carácter confidencial.
5. Archivo de Fichas: Espacio donde se guardan los Documentos de Registro de usuarios activos y de quienes no han usado el servicio en los últimos cinco años.
6. Archivo de Pasivos: Espacio para Documentos de Registro de usuarios que no han usado el servicio en los últimos cinco años.
7. Archivo Histórico: Almacena Documentos de Registro con valor científico, histórico o cultural para conservación permanente.

II. Características

• Integralidad: Reúne información científica, técnica y administrativa de la atención en salud, considerando aspectos biológicos, psicológicos y sociales.
• Secuencialidad: Registros en orden cronológico de la atención.
• Racionalidad Científica: Criterios científicos para registros claros, completos y lógicos del procedimiento, diagnóstico y plan.
• Disponibilidad: Acceso a la información cuando se necesite, con limitaciones legales.
• Oportunidad: Registro simultáneo o inmediato a la prestación del servicio.

III. Obligatoriedad del Registro

Profesionales, técnicos y auxiliares deben registrar observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud.

IV. Generalidades

El Documento de Registro debe ser claro, legible, sin errores, con fecha, hora, nombre completo y firma del autor.

V. Apertura e Identificación

Se abre al atender a un usuario por primera vez, identificándolo con su documento de identidad. Se debe usar una historia única institucional, con un sistema de seguimiento.

VI. Numeración

Folios numerados consecutivamente por tipo de registro.

VII. Componentes

• Identificación del usuario (datos personales, contacto, responsable, aseguradora).
• Registros específicos (datos e informes del tipo de atención).
• Anexos (documentos legales, técnicos, científicos o administrativos).

VIII. Identificación del Usuario

Incluye datos personales, de contacto, del responsable y de la aseguradora.

IX. Registros Específicos

Documentos con datos e informes de la atención. La institución define datos adicionales y formatos.

X. Anexos

Documentos de soporte como autorizaciones, consentimientos, informes, etc. Los informes de exámenes se entregan al paciente después del registro. Las imágenes diagnósticas pueden entregarse con registro de constancia.

XI. Obligatoriedad del Archivo

Archivo único en etapas de gestión, central e histórico.

XII. Custodia

A cargo del prestador de servicios, con posibilidad de entregar copias. Se debe registrar el traslado entre prestadores.

XIII. Acceso

Acceso según la ley: usuario, equipo de salud, autoridades judiciales y de salud, y otras personas determinadas por la ley. Se debe mantener la reserva legal.

XIV. Retención y Conservación

Conservación mínima de 20 años (5 en gestión, 15 en pasivos). Se puede destruir después de este tiempo.

XV. Seguridad del Archivo

Área restringida con acceso limitado, en condiciones que garanticen la integridad.

XVI. Condiciones Físicas de Conservación

Condiciones locativas, procedimentales, ambientales y materiales adecuadas.

XVII. Medios Técnicos de Registro y Conservación

Programas automatizados con mecanismos de seguridad, protección de la reserva y identificación del personal responsable.

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