ESQUEMA DEL INFORME

Título – Datos Generales – Pruebas Administradas – Motivo de Consulta – Antecedentes – Observación de Conducta – Interpretación de los Resultados – Conclusiones – Recomendaciones – Firma y colegiatura

DATOS GENERALES:

Nombre – Edad – Lugar y Fecha de Nacimiento – Estado Civil – Grado de Instrucción – Ocupación – Tiempo de residencia en Lima – Fechas de Evaluación – Evaluadora

PRUEBAS ADMINISTRADAS:

Nombre completo y autor de las pruebas (LA Enumeración DEBE IR EN ESTE ORDEN): Pruebas de inteligencia – Organicidad – Personalidad Inventarios – Proyectivas gráficas – Proyectivas

MOTIVO DE CONSULTA:

Porqué de la Evaluación – Referentes – Resumen de las conductas o síntomas específicos que condujeron a la referencia – Qué se sospecha. Desde cuándo – Cuál ha sido la evolución – cómo así ahora decide por una evaluación

ANTECEDENTES:

Se refieren a los datos RELEVANTES, que podrían dar una explicación al motivo de consulta y ayudar al proceso del informe y a las conclusiones. Hechos significativos que podrían favorecer a la explicación del diagnóstico.

Observación DE LA CONDUCTA:

Todo lo observable – Carácterísticas físicas RELEVANTES – Comportamiento antes, durante y después – Modo de relacionarse con la evaluadora – Estilo de lenguaje–
Estilo en sus respuestas – Respuesta ante los fracasos – Respuesta ante los éxitos – Motivación -Nivel de energía y actividad – Actitud hacia si mismo – Aspecto locomotor

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Funcionamiento Intelectual: indicadores de organicidad, metas, aspiraciones – Personalidad: Animo general, temperamento, impulsos, manejo de la ansiedad, mecanismos de defensa, identidad, relaciones interpersonales, sexualidad, relaciones con figuras parentales

CONCLUSIONES

Aproximación diagnóstica en base a rasgos más significativos encontrados – Se puede indicar en viñetas los indicadores que nos llevan a una conclusión determinada – También se puede concluir con un párrafo que resuma los indicadores más relevantes

¿QUÉ ES EL INFORME PSICOLÓGICO?

El informe de evaluación psicológica es la discusión (de los resultados, para luego inferir conclusiones que den respuesta al problema esencial) confirmando o rechazando las afirmaciones hipotéticas previas.

IMPORTANCIA

Es uno de los medios a través del cual el examinador puede comunicar sus resultados. – Permite tomar decisiones y acciones respecto a la intervención o tratamiento. – Es la fase final de un proceso de evaluación.

REDACCIÓN DEL INFORME:

Lenguaje específico Evitar siglas No palabras rebuscadas No palabras innecesarias Evitar juicios personales No exagerar Evitar calificativos Escribir en positivo

Observación de conducta

APARIENCIA Y CONDUCTA GENERAL

Contextura física – Carácterísticas generales – Vestimenta y aseo Limpia, descuidada, excéntrica – Expresión facial: Triste, alegre, mantiene mirada

ESTADO EMOCIONAL

Cuantitativo • Normal • Excesivo • Insuficiente – Cualitativo • Apropiado • Inapropiado – Tipo manifiesto • Depresión • Miedo o ansiedad • Enojo

ESTADO DE CONCIENCIA

Alerta / No alerta -Confusión: Dificultad para darse cuenta de lo que sucede alrededor. – Obnubilación: Pérdida del estado de alerta, dificultad en orientación – Estupor: Estado de inconsciencia, de difícil reacción

LENGUAJE

Cantidad: Normal – Excesivo – Muy lento / Cualidad: Tono de voz – Articulación – Precisión / Contenido:  Lógico – Ilógico – Deficiencia especifica

ACTIVIDAD MOTORA:

Normal / Hiperactiva / Hipoactiva

COGNICIÓN GENERAL:

Orientación / Atención / Juicio / Memoria / Conciencia de Enfermedad

Área Intelectual

DESCRIPCIÓN DE LA INTELIGENCIA: Referencia al Nivel Intelectual / CI global / Potencial (niños y adolescentes)

WAIS IV:

• Índice de comprensión verbal: Capacidad de razonamiento verbal, formación de conceptos y conocimientos adquiridos. Expresión verbal, significado de palabras, y habilidad para expresar ideas con palabras. • Índice de razonamiento y organización perceptiva: Capacidad de procesamiento visual, espacial e integración visomotora. Formación de conceptos extraídos del análisis visual, la organización y percepción del espacio. •Índice de Memoria de trabajo: Habilidad para retener temporalmente en la memoria una cantidad determinada de información mientras se trabaja. Evalúa la capacidad para focalizar la atención. Mantener una atención sostenida. • Índice de velocidad de proceso: Capacidad para explorar, ordenar y discriminar información visual simple de manera rápida y eficaz. Evalúa memoria visual a corto plazo, atención y coordinación y rapidez. Visomotora.

ORGANICIDAD

•Habilidades perceptuales: capacidad de la mente y los ojos para percibir algo que objetivamente

existe. / •Funcionamiento visomotor: coordinación mano ojo, capacidad de la persona para percibir y reproducir las figuras con exactitud.

Indicadores emocionales:

Gran Tamaño – Tamaño Pequeño – Línea Fina – Repaso del dibujo o de los trazos – Segunda Tentativa Expansión

NIVEL DE ASPIRACIONES

Fuerzas constructivas: Que llevan al logro de las mismas – Mecanismos compensatorias: Por posibles fracasos o frustraciones.

Área de Personalidad

•Ajuste, posibilidades de cambio en el medio: Adaptación / •Aspectos afectivos-emocionales: Impulsos, mecanismos defensa / •Comportamiento ante estímulos sociales: Relaciones interpersonales

Lineamiento ajustes: Criterio de realidad / Juicio

Temperamento, forma de reaccionar, estado de animo en general (tono afectivo), estabilidad

Aspecto afectivo emocional, ansiedad, depresión

Impulsos, mecanismo de defensa, conflicto, identidad, relaciones interpersonales, figuras significativas

Conclusiones

Presenta síntomas manejables? – Sus síntomas atentan contra su persona? – Es una persona peligrosa para los demás? – Es necesario una evaluación especializada minuciosa? – Necesita internamiento?

MANIFESTACIONES DE LA CONDUCTA Percepción:
Forma en que el paciente percibe su mundo.

Pensamiento

Ideas que tiene respecto a sí mismo, a los demás, a su vida. Es una forma de expresión.

Sentimiento

Expresión facial y corporal, forma de expresar lo que siente, reacciones.

Conducta motora:

conductas que ha tenido o tiene respecto a sí mismo, en relación con el motivo de consulta. Se muestra tranquilo, inquieto.

CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS: Datos (genero y edad), motivo de evaluación. Nivel intelectual (área en la que destaca y presenta dificulta).  Rasgos significativos de la personalidad (Trastornos de la personalidad o pensamiento)

Recomendaciones: Motivo de consulta. Síntomas. Contexto y realidad del paciente

Pronóstico Favorable: • Es una inferencia que hacemos con base a las conclusiones obtenidas a lo largo del proceso de evaluación • Se lleva a cabo una proyección a futuro sobre qué es lo que va a suceder con la enfermedad (diagnóstico) • Depende de los resultados obtenidos en la evaluación y de la impresión diagnóstica

Pronóstico Desfavorable: • Con recursos, habilidades • Buena relación con el entorno Normas • Muestra colaboración con tratamiento • No cuenta con recursos que favorezcan a una buena adaptación • No consciente de consecuencias de conducta • Resistente a tratamiento

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