Placa Bacteriana o Biofilm

Placa Bacteriana o Biofilm: (Principal factor etiológico). Es una sustancia estructurada, resistente, de color amarillo-grisáceo, que se adhiere vigorosamente a las superficies duras intrabucales, incluidas las restauraciones removibles y fijas. (Se mineraliza y se forma en cálculo dental).

Microorganismos y Enfermedad Periodontal

De manera general, las características de los microorganismos de la enfermedad periodontal (EP) son:

• En gingivitis, aumentan los cocos Gram positivos aerobios y luego rápidamente hay predominio de bacilos Gram positivos anaerobios.
• En periodontitis crónica, hay predominio de bacilos Gram negativos anaerobios y muy pocos cocos Gram positivos aerobios.

Bacterias presentes en las diferentes entidades de la enfermedad periodontal. Aumentan cocos Gram + aerobios y predominio de bacilos Gram – anaerobios.

Estructura de la Placa Bacteriana

La placa está integrada principalmente por bacterias en una matriz de glucoproteínas salivales y polisacáridos extracelulares. Esta matriz hace que sea imposible retirar la placa por medio del enjuague o con el uso de aerosoles. Por tanto, la placa puede diferenciarse de otros depósitos que se encuentran en la superficie dental como la materia alba o el cálculo dental. Es posible encontrar más de 325 especies de bacterias. Los microorganismos existen en una matriz intercelular con células: epiteliales, macrófagos y leucocitos.

La matriz intercelular consta de materiales orgánicos (polisacáridos, proteínas, glucoproteínas y material lípido) e inorgánicos (calcio y fósforo). La fuente de los elementos inorgánicos de la placa supragingival es la saliva. El componente inorgánico de la placa subgingival proviene del líquido del surco gingival.

Equilibrio entre Placa Bacteriana y el Receptor

El equilibrio puede romperse por aumento del número y/o virulencia de los microorganismos de la placa bacteriana y una disminución en la capacidad de respuesta del receptor frente a esta agresión. La biopelícula se forma en principio por la interacción de bacterias con el diente y luego por interacciones físicas y fisiológicas entre diferentes masas microbianas. Asimismo, factores externos pueden influenciar potencialmente a las bacterias que se encuentran dentro de la placa, considerándose salud periodontal al equilibrio de todos estos factores. Esta armonía puede romperse por aumento del número y/o virulencia de los microorganismos y la disminución en la capacidad del receptor a responder ante los microorganismos que destruyen tejido del periodonto. Es decir, dicho equilibrio será entre la placa bacteriana y el receptor (el organismo). Razón por la cual cada persona acumula más placa y con más frecuencia que otra.

Microbiología de las Periodontitis

• Periodontitis Crónica: Predominio de bacterias anaerobias Gram – principalmente *Porphyromonas gingivalis* (EP).
• Periodontitis Agresiva: El principal agente etiológico es el *Actinobacillus actinomycetemcomitans* (EP).
• Gingivitis Ulcerativa Necrotizante: Se han implicado fusobacterias y *Porphyromonas gingivalis*.

Patogenia de las Bacterias de la Placa

Potencial Patógeno (patogenia) de las Bacterias de la Placa:

• Directo: Mediado por sus características patógenas intrínsecas, bien de las bacterias o de los productos bacterianos.
• Indirecto: Mediado por la reacción inmunopatógena que originan en su interacción con los mecanismos de defensa corporales.

Mecanismos de Defensa en la Enfermedad Periodontal

Como respuesta a estímulos específicos las células inflamatorias migran de manera quimiotáctica, se concentran en áreas localizadas, fagocitan bacterias y componentes bacterianos o eliminan el tejido dañado. Donde se encuentran las bacterias en conjunto también se eliminará algún tejido sano alrededor, es decir, acá se habla de cómo reacciona el organismo ante la presencia de bacterias en el periodonto. A pesar que el organismo detenga ciertos procesos infecciosos siempre es necesaria la ayuda de tratamiento farmacológico para detener el agente causal y evitar que se destruya tejido sano.

Absceso Periodontal vs. Absceso Gingival

Diferencia entre absceso periodontal y gingival: En el periodontal hay pérdida ósea y presencia de bolsas. Si es absceso periodontal lo remitimos porque hay pérdida ósea y hay que hacer colgajos.

Fases en la Patogénesis de la Enfermedad Periodontal

Fases en la Patogénesis de la Enfermedad Periodontal: Colonización → Invasión → Destrucción → Curación.

• Colonización: Adherencia de bacterias en superficies dentarias o aparatologías, en zonas supragingivales.
• Invasión: Multiplicación y proliferación bacteriana, pasando de zonas supragingivales a subgingivales, caracterizando una gingivitis.
• Destrucción: Daño a tejidos de soporte como hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento, provocando periodontitis.
• Curación: Se administran tratamientos farmacológicos para detener la enfermedad.

Histopatogenia de la Enfermedad Periodontal

Histopatogenia de la Enfermedad Periodontal: Lesión gingival inicial → Las primeras 24 horas → Cambios en el plexo microvascular por debajo del epitelio de unión → Los leucocitos se desplazan a través del tejido conectivo.

¿Por qué es grave que se destruyan los fibroblastos? Porque se pueden transformar en osteoblastos, osteoclastos, cementoblastos y cementoclastos.

Importancia principal de los resultados de los estudios de la Histopatogenia periodontal para determinar que debemos tener una buena higiene bucal y cepillarnos todos los días: ya que, si no, pasará a segunda fase.

Inflamación Gingival

• Lesión Gingival Inicial (Etapa I): Cambios vasculares y aumento del flujo de líquido gingival. No es clínicamente evidente.
• Lesión Gingival Temprana (Etapa II): Eritema, hemorragia al sondeo, destrucción del colágeno e infiltración de células inflamatorias.
• Lesión Gingival Constituida o Establecida (Etapa III): Predominancia de células plasmáticas y linfocitos B, creación de pequeñas bolsas gingivales y pérdida de colágeno.
• Lesión Gingival Avanzada (Etapa IV): Extensión de la célula hacia el hueso alveolar, predominio de células plasmáticas y neutrófilos.

Lesión Gingivoperiodontal Avanzada

Se observa histológicamente en este momento el primer indicio de destrucción es el hueso alveolar.

Factores Etiológicos Secundarios

• Cálculo Dental: Depósito duro formado por la mineralización de la placa dental.
• Materia Alba: Concentración de microorganismos, células epiteliales descamadas, leucocitos y una mezcla de proteínas y lípidos salivales.

Diferencia entre Placa Bacteriana y Materia Alba

La placa bacteriana tiene una estructura bien organizada de bacterias, material orgánico y material inorgánico, en cambio la materia alba no tiene una estructura organizada ya que se debe a restos alimenticios, y se puede desprender o eliminar con la jeringa triple.

Otros Factores de Riesgo

• Problemas Relacionados con la Terapia Ortodóntica: Favorece la retención de placa y puede lesionar la encía.
• Mal Posición Dental o Maloclusión: Dificulta el control de placa bacteriana.
• Respiración Bucal: Causa gingivitis marginal y papilar en el sextante anterior superior.
• Tabaquismo: Asociado con gingivitis ulcerativa necrotizante, bolsas más profundas y mayor pérdida de inserción.

¿Por qué el tabaquismo es un factor secundario? Porque afecta la función de los leucocitos, de la célula de defensa, va a permitir que la placa bacteriana haga más daño.

• Irritación Química: Aplicación tópica de medicamentos cáusticos, reacciones alérgicas a la pasta de dientes y la goma de mascar, y el masticar tabaco o usar enjuagues bucales concentrados.
• Hábitos Perjudiciales: Uso inapropiado del cepillo dental, uso de palillos entre los dientes, la aplicación de presión contra la encía con la uña, etc.
• Dientes Ausentes No Reemplazados, e Impactación de alimentos.
• Radiación: Efectos citotóxicos en células normales y malignas.

Pronóstico

Es una predicción del curso, la duración y el resultado probable de una enfermedad con base en el conocimiento general de la patogénesis de la enfermedad y la presencia de los factores de riesgo.

Tipos de Pronóstico

• Excelente: Sin pérdida ósea, excelente estado gingival, buena cooperación del paciente, sin factores sistémicos o ambientales.
• Favorable: Soporte óseo restante adecuado, posibilidades para controlar los factores etiológicos y establecer una dentición conservable, cooperación adecuada del paciente, sin factores sistémicos o ambientales, o si hay están controlados.
• Aceptable: Soporte óseo restante no tan adecuado, cierta movilidad dental, lesión de furcación grado I, posible mantenimiento adecuado, cooperación aceptable del paciente, presencia de factores sistémicos o ambientales limitados.
• Desfavorable: Pérdida ósea de moderada a avanzada, movilidad dental, lesiones de furcación grado I y II, áreas de mantenimiento difícil o cooperación dudosa del paciente, presencia de factores sistémicos o ambientales.
• Cuestionable: Pérdida ósea avanzada, lesiones de furcación grado II y III, movilidad dental, áreas inaccesibles, presencia de factores sistémicos o ambientales.
• Malo: Pérdida ósea avanzada, áreas de mantenimiento imposible, se indica la extracción, presencia de factores sistémicos o ambientales.

Pronóstico Dental General e Individual

• Pronóstico General: Se refiere a la dentición como un todo. Los factores que pueden influir son: Edad del paciente, gravedad actual de la enfermedad, factores sistémicos y ambientales, presencia de placa y cálculo, cumplimiento del paciente y las posibilidades prostéticas y maloclusión.
• Pronóstico Individual: Se determina después del pronóstico general y está afectado por este. Muchos de los siguientes factores como factores locales y factores prostéticos y de restauración tienen un efecto directo sobre el pronóstico de los dientes individuales, además de cualquier factor sistémico o ambiental que pueda presentarse. Movilidad Dental, Caries, Dientes no vitales, Resorción radicular, Remanente Óseo, Furcaciones afectadas, Dientes vecinos a zonas edéntulas.

Tratamiento Periodontal

Plan de Tratamiento

Es la guía para el manejo de los casos. Incluye todos los procedimientos necesarios para el establecimiento y mantenimiento de la salud bucal.

• Fase Inicial o No Quirúrgica: Control de placa bacteriana, raspado y alisado radicular, corrección de factores restaurativos y protésicos, tratamiento antimicrobiano y eliminación de contactos oclusales lesivos.
• Fase de Reevaluación: Después de 4 semanas se evalúan los tejidos gingivales para determinar lo adecuado de la higiene bucal, la respuesta del tejido blando y la profundidad de la bolsa. Nuevo examen bucal, evaluar niveles de inserción e inflamación gingival y evaluar placa bacteriana y calculo dental.
• Fase Quirúrgica: Técnicas que incluyen el corte o la incisión intencional del tejido gingival con los propósitos de: controlar o eliminar la enfermedad periodontal, corregir problemas anatómicos que favorecen la enfermedad periodontal, altera la estética o impiden la colocación de aparatos prostéticos correctos, colocar implantes para reemplazar los dientes perdidos y mejorar el entorno para su colocación y funcionamiento.
• Fase Restaurativa: Con resinas, amalgamas, incrustaciones.
• Fase de Mantenimiento: Se programa al paciente en visitas de seguimiento periódicas para atención de mantenimiento de 3 meses para evitar la recurrencia de la enfermedad. Esta fase inicia inmediatamente después de completado el tratamiento.

Tratamiento de Emergencia

Se da un tratamiento de emergencia para aliviar los síntomas y estabilizar la infección aguda. Esto incluye padecimientos endodónticos y periodontales.

Preparación de la Superficie Dental

Se emplea material sónico, ultrasónico, curetas y raspadores con la finalidad de devolver la salud periodontal, que baje la irritación e inflamación al dejar una superficie lisa. Si va a Cx no debe presentar irritantes locales.

Tartrectomía

Se realiza buscando un punto de apoyo y la parte activa del instrumental la introducimos en los surcos gingivales para hacer la remoción de todo este material irritante.

Tratamientos Específicos

Tratamiento de la Gingivitis Ulcero Necrotizante

Está relacionado con un problema sistémico no controlado. Eliminar irritantes y si hay exudado purulento recetar antibióticos de lo contrario no. Luego que este sana la encía (sin irritantes) se busca otro tipo de tratamiento estético. Esta acompañada de un problema sistémico que no está controlado y puede comenzar a manifestarse de este modo, debiendo referirse al médico especialista para que medique y cuando la enfermedad este controlado se procede a dar e tratamiento periodontal e incluso puede realizarse a la par, que consiste en la eliminación de los irritantes locales y SOLO si hay presencia de exudados purulentos se indica antibioticoterapia. La secuela de dicha enfermedad será la necrosis de las papilas interdentarias que luego de controladas ambas enfermedades se le da tratamiento específico.

Tratamiento Gingivostomatitis Herpética Aguda

Enfermedad producida por el virus del herpes con duración de 14-15 días luego pasa, mientras desaparece px hay que indicarle algún tratamiento. Es viral, al pasar el efecto del virus esta enfermedad también se detiene, mientras para el virus: Eliminar irritantes, analgésico antiinflamatorio, acetaminofén para la fiebre, utilizar enjuagues sin alcohol.

Tratamiento Periodontitis Agresiva

Se realiza el dx de esta enfermedad y se remite al periodoncista el cual manejará el caso con cirugía periodontal ya que como se aloja dentro del hueso el *Actinobacillus Actinomicetemcomitans* hay que realizar colgajo y limpiar el hueso ya que si no, no sanará.

Tratamiento Periodontitis Crónica

Si las bolsas son de 4/5 mm no necesariamente tenemos que remitir a periodoncista; Eliminación de irritantes y citar el paciente un mes después para volver a sondear ya que las fibras se vuelven a insertar en ese periodo de tiempo, al chequear si no desaparecen las bolsas uso de jeringas con insulina / antibiótico en esas bolsas, esperamos otro mes y chequeamos, si estas no desaparecen lo remitimos para una cirugía periodontal. Si continúan las bolsas y no mejoran se procede a la aplicación de antibiótico en las bolsas periodontales con jeringas de insulina c/15 días durante un mes, se vuelve a citar el px al mes siguiente y si aún las bolsas no desaparecen debe ser remitido al especialista.

Tratamiento Periodontitis Ulcero Necrotizante

Lo mismo que gingivitis ulcero necrotizante solo que cuando el paciente se mejore sistémicamente lo remitimos a periodoncista para una cirugía periodontal.

Tratamiento de Absceso Gingival

Cuando presenta fístula quiere decir que ya el pus tiene recorrido de salida, entonces se toma una gasa con anestesia se deja por un minuto sobre la fístula se retira la gasa y con la protección necesaria se toman otras dos gasas con anestesia y se comienza a hacer presión sobre la fístula para poder drenar todo el material purulento hasta que salga sangre, posteriormente se tomas otra gasa con anestesia y de deja otro minuto allí. Posteriormente a esto se coloca antibioticoterapia siendo la ideal amoxicilina + ácido clavulánico, el mismo día se hace tartrectomía para eliminar irritante y el surco quede libre con oxigenación. Se vuelve a citar a la semana siguiente para evaluar la evolución del mismo.

Tratamiento de los Abscesos de Periostio

¿Por qué se forma un absceso periodontal /gingival? Primero se forma un absceso gingival y luego es que evoluciona a uno periodontal. Se forma porque se sella el surco gingival y si en este hay placa bacteriana subgingival este al cerrarse queda adentro placa y calculo y como está cerrado no entra oxígeno. Todas esas bacterias comienzan a aumentar sobre todo las Gram negativa, cambian de aerobias a anaerobias siendo estas más agresivas y comienza la inflamación y la formación del absceso gingival.

Tratamiento: tartrectomía (control de irritantes) luego, se llena una gasa con anestesia y la colocamos en la membrana purulenta por 1 minuto, luego con otra gasa con anestesia se aprieta o se realiza presión en la fístula sacando todo el pus. Recetar amoxicilina con ac clavulánico por 8 días e indicarle que vuelve a consulta para chequeo.

Se diferencia radiográficamente de un absceso endodóntico en que en el endodóntico se ve claramente la imagen radiolúcida en el área más en el ápice, en el periodontal o gingival no se va a ver claramente la imagen radiolúcida. El gingival al principio se observa la inflamación en la encía, pero en Rx, siempre se encuentra + hacia lateral de la raíz El Absceso endodóntico Siempre tendrá imagen radiolúcida, siempre se encuentra en relación a ápice.

Formación de un Absceso

¿Por qué se forma un absceso? Al haber placa y calculo subgingival en el surco y este se cierra queda dentro placa y calculo sin presencia de oxígeno, estas bacterias comenzaran a aumentar en N° y virulencia, además pasan de aerobias a anaerobias, aumentan las bacterias Gram (-) que son más agresivas y es allí donde se inflama y prolifera el absceso. Ojo primero se inicia como un absceso gingival en encía que avanza y destruye el hueso formándose en un absceso periodontal

Cuando no está la fístula y la inflamación es grande. Se utiliza un bisturí Bard Parker, le colocamos cualquier hoja, se coloca misma gasa con anestesia por 1 minuto. Luego tomar bisturí y la parte donde esté más inflamada y hacer presión con punta de bisturí, luego tomamos la sonda milimetrada e introducirlo 3-4mm y luego hacemos la presión con gasa impregnada de anestesia para extraer el pus.

Etiquetas: enfermedad periodontal, gingivitis, periodontitis, placa bacteriana