ESQUIZOFRENIA

Concepto

Trastorno psicótico de etiología desconocida y curso crónico, caracterizado por alteraciones del pensamiento, la percepción, la afectividad y el comportamiento.

Características

Importante alteración del Yo y sus funciones:

• Distorsión del pensamiento (tanto en su curso como en su contenido)
• Pérdida de contacto con la realidad
• Ausencia de sentimientos de enfermedad
• Dificultad para la introspección (observación interior de los propios actos o estados de ánimo o de conciencia)

Formas de inicio y sintomatología premórbida de la esquizofrenia

Inicio agudo

Hay una eclosión súbita (en pocas horas o, más habitualmente, a lo largo de algunos días) de la sintomatología de estado esquizofrénico.

Inicio insidioso

La sintomatología, con un curso oscilante, puede durar varios años. No obstante, en los últimos seis meses la alteración de los síntomas suele ser continua y afecta a la vida afectiva, laboral y social.

Los síntomas positivos, de primer orden o de primer rango

Parecen reflejar un exceso, exageración, o distorsión de las funciones normales e incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento, la percepción, el lenguaje y la comunicación y la organización comportamental.

Síntomas positivos:

• Ideas delirantes
• Alucinaciones
• Lenguaje desorganizado (bloqueo, disgregado, incoherente)
• Comportamiento desorganizado o catatónico (transgresión de normas sociales, gestos o posturas raras, agitación)

Los síntomas negativos, de segundo orden o de segundo rango

Parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Estos síntomas pueden ser difíciles de evaluar porque ocurren en continuidad con la normalidad y pueden ser debidos a otros factores.

Síntomas negativos:

• Aplanamiento afectivo o frialdad afectiva: Inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, junto con un contacto visual pobre y una reducción del lenguaje corporal. No existe expresión de emociones.
• Alogia o pobreza del habla: Déficit en la fluidez y la productividad del pensamiento y del lenguaje.
• Abulia: Dificultad para el inicio o persistencia del comportamiento dirigido a un objetivo.
• Anhedonia: Disminución de la capacidad para experimentar placer.
• Asocialidad: Falta de interés las relaciones interpersonales.

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO:

Alteración del CONTENIDO del pensamiento (I)

Sonorización del pensamiento. Creencia o experiencia de que los propios pensamientos son audibles.

Difusión del pensamiento. Creencia de que los pensamientos son difundidos hacia el mundo exterior y de que los demás pueden oírlos.

Inserción del pensamiento o ideas delirantes de control. Creencia de que los pensamientos son introducidos en la mente desde el exterior, o bien que los sentimientos, impulsos o acciones no son los propios, sino que han sido impuestos por una fuerza externa.

Robo del pensamiento. Creencia de que los pensamientos han sido robados de la cabeza del sujeto.

Ideas autorreferenciales. Personas, objetos y acontecimientos adquieren un significado particular e insólito y con referencia al paciente (ej: el sujeto cree que los comentarios de la tele son burlas dirigidas hacia él).

Otras ideas delirantes también frecuentes son de contenido: persecutorio, celotípico, somático, de grandeza, religioso, nihilista, etc.

Alteración del CURSO del pensamiento

La pérdida de la capacidad asociativa es uno de los trastornos más frecuentes, y puede manifestarse en forma de discurso incoherente, tangencial o circunstancial. Puede aparecer también bloqueo o interceptación del pensamiento (interrupción del flujo de ideas antes de finalizar la comunicación). Objetivamente se observa que las ideas cambian de un tema a otro sin relación alguna (o relación indirecta), sin que al parecer el paciente tenga conciencia de tal desconexión.

Conceptos

Discurso prolijo o circunstancial: Discurso lleno de detalles, con sobreabundancia de ideas y con dificultad para llegar a una conclusión y para distinguir entre lo importante y lo accesorio.

Discurso tangencial: Respuestas (involuntarias) a las preguntas que si bien se relacionan con la temática principal, no responden a la pregunta y la relación con dicha temática es distante.

Alteraciones del lenguaje

El lenguaje puede tener un contenido pobre (alogia), adecuado en cuanto a su cantidad, pero de poca información debido a su vaguedad, exceso de abstracción, o concreción, repetición o estereotipias (repetición inmotivada y persistente de palabras o gestos de forma inconsciente y automática). La alogia se manifiesta por las réplicas breves y vacías. En ocasiones puede llegar al mutismo. Menos frecuentes son los neologismos, la perseveración, la ecolalia o los bloqueos.

Alteraciones de la conciencia

En las primeras fases de la enfermedad es frecuente que experimenten fenómenos de despersonalización o desrealización. Personas, objetos y situaciones pierden su carácter familiar y adquieren un aspecto extraño y a menudo hostil. Posteriormente pueden presentar fenómenos de pasividad y perplejidad extrema acerca de la propia identidad o del significado de la propia existencia.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Esquizofrenia paranoide

Caracterizada por delirios y/o alucinaciones auditivas, sin que se produzca desorganización del habla, catatonia o aplanamiento afectivo. Más frecuentes los síntomas positivos. Comienzo tardío (20-25 años). Menos deterioro social y laboral y, por tanto, mejor pronóstico.

Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica

Caracterizada por desorganización del habla y del comportamiento (conducta desinhibida, actitud pueril) y por aplanamiento e inadecuación afectivos. Grandes alteraciones del curso del pensamiento. Predominan los síntomas negativos. Comienzo temprano (14-16 años). Peor pronóstico.

Esquizofrenia catatónica

Predominan los síntomas relacionados con la psicomotricidad (oscilando entre la inhibición y la excitación). Comienzo más tardío que la esquizofrenia desorganizada.

Esquizofrenia indiferenciada

Conjunto de síntomas que satisface las pautas generales de diagnóstico del trastorno mental tipo esquizofrenia, pero no se ajusta a ninguno de los tipos descritos.

Esquizofrenia residual

Se produce cuando ya ha sido diagnosticada una esquizofrenia. Caracterizada por un estado crónico, sin manifestaciones productivas pero con síntomas de deterioro persistente. Síntomas negativos importantes. Si existen síntomas positivos, suelen ser leves.

TRATAMIENTO

Psicofármacos: Antipsicóticos o neurolépticos

Los antispiscóticos pueden ser orales e inyectables. Los antipsicóticos pueden dividirse en dos clases: los de primera y los de segunda generación.

Los de 1ª generación o típicos

Actúan a nivel de la dopamina. Actúan sobre los síntomas positivos pero son poco eficaces sobre los negativos. Producen más efectos secundarios, sobre todo, extrapiramidales.

Haloperidol (Haleperidol®), Zuclopentixol (Clopixol®), Clorpromazina (Largactil®), Levomepromazina (Sinogan®), Clotiapina (Etumina®), Trifluoperazina (Eskazine®)

Los de 2ª generación o atípicos

actúan a nivel de varios neurotransmisores. Tienen menos efectos secundarios extrapiramidales (motilidad involuntaria) y son más eficaces Clozapina ( Leponex®) Risperidona (Risperdal®) Olanzapina (Zyprexa®) Quetiapina (Seroquel®) Amisulpiride (Solian®) Aripiprazol (Abilify®) Paliperidona (Invega®) Ziprasidona (Zeldox®)

Alteraciones sensoperceptivas Alucinaciones auditivas. Son las más habituales y características de la esquizofrenia. Se perciben en forma de voces que dialogan entre sí o que comentan los actos o pensamientos del sujeto en tercera persona. Se «sienten dentro de la cabeza» (pseudoalucinación), o se oyen procedentes del exterior. Pueden ser insultantes, amenazantes, o dar ordenes (imperativas)  Alucinaciones táctiles. Se presentan en forma de sensaciones eléctricas, hormigueos, quemazones, etc. Alucinaciones cinestésicas. Alteraciones de las sensaciones generalizadas del cuerpo, o como sensaciones viscerales de hormigueo, quemazones Menos frecuentes son las alucinaciones visuales, gustativas y olfativas. También pueden presentarse sensaciones de cambio corporal e hipersensibilidad a los sonidos PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN: Alteraciones de la afectividad Es frecuente encontrar una afectividad embotada o aplanamiento afectivo que se caracteriza por unas respuestas emocionales reducidas En otros casos las respuestas emocionales son inapropiadas, discordantes con el contenido del lenguaje y la ideación del sujeto. Es lo que se llaman paratimias, respuestas más o menos intensas de lo esperado o contrarias a lo esperado También pueden darse otros síntomas afectivos como: ambivalencia afectiva (coexistencia simultánea de dos afectos contrarios), anhedonia, labilidad afectiva (cambios bruscos del afecto sin motivo aparente) y tendencia al retraimiento  PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO: En general hay una alteración de la actividad dirigida hacia metas concretas (abulia). Existe una disminución de la reactividad al entorno, con una reducción de los movimientos espontáneos y de la actividad, con tendencia al retraimiento Otras alteraciones psicomotrices son: Negativismo. Resistencia a cambiar de posición Rigidez catatónica. Mantenimiento de posturas rígidas oponiendo resistencia a los movimientos Flexibilidad cérea. Mantenimiento durante algún tiempo de la posición en que se colocó al paciente. Algunas veces la posición se mantiene voluntariamente (pseudoflexibilidad) Excitación catatónica. Excitación motora con movimientos estereotipados no influidos por estímulos externos Manierismos. Modos de conducta (gestos, mímica, marcha, etc.) carentes de espontaneidad y adornados con exceso de movimientos innecesarios Inhibición, bloqueos, efectos secundarios de la medicación PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y CONTROL SALUD: Aspecto personal: Puede estar descuidado. La propia patología puede interferir en la motivación personal Conocimientos sobre la enfermedad: Lo más probable es que exista desconocimiento o bien ideas o creencias erróneas sobre ella Actitud y comportamientos frente a la enfermedad: Puede existir rechazo o bien indiferencia que pueden motivar a no seguir las recomendaciones terapéuticas o a hacerlo de manera no adecuada o no saludable Pautas y recomendaciones terapéuticas: Se suelen llevar a cabo de forma incorrecta Hábitos tóxicos: Es habitual el consumo de tóxicos (incluidos cafeína y tabaco), conductas contraindicadas en el tratamiento  PATRÓN DE ROL-RELACIONES: Existe una tendencia marcada al retraimiento social y al distanciamiento emocional. En algunas ocasiones una de las principales características que puede alterar estas relaciones se debe al comportamiento gravemente desorganizado del paciente, unido casi siempre a una disminución del aseo y cuidado personal OTROS PATRONES ALTERADOS: )Nutricional-metabólico. Puede existir negación a comer, alimentación desordenada y compulsiva, aumento de la ingesta hídrica (potomanía), síndrome metabólico (efectos secundarios de la medicación) Tolerancia al estrés. Por falta de estrategias adecuadas Sueño-descanso. Por deterioro del estado de ánimo y pensamiento )Sexualidad-reproducción. Por comportamientos inapropiados y alteración de las relaciones sociales o bien por efectos secundarios de la medicación CURSO DE LA ENFERMEDAD Fase prodrómica. Hay signos de personalidad premórbida con falta de energía y motivación. Se produce un claro deterioro del nivel previo de actividad, apareciendo una serie de síntomas deficitarios, o negativos, como retraimiento social, afectividad embotada, falta de iniciativa, conducta peculiar, ideación extraña, interés por la filosofía, el esoterismo, el ocultismo… Su duración es variable, dependiendo de la forma de comienzo Fase activa. Predominan los síntomas positivos, como las ideas delirantes, las alucinaciones, la pérdida de la capacidad asociativa o la conducta catatónica Fase residual. Se produce una vez que han remitido los síntomas de la fase activa y tiene una sintomatología similar a la de la fase prodrómica, con un embotamiento afectivo y un deterioro de la actividad mayor TRATAMIENTO Presentación depot o de acción retardada: Inyectables (vía IM) que gracias a su formulación liberan lentamente su dosis durante un período de 2-4 semanas. Esta presentación resulta muy útil porque reduce la dosis oral y asegura la toma del tratamiento o el seguimiento Decaonato de zuclopentixol (Clopixol Depot®) Decaonato de flufenazina (Modecate®) Risperidona (Risperdal Consta®) Efectos adversos Distonías agudas (SEP): Espasmo muscular con movimientos anormales que suelen afectar a músculos faciales Acatisia (SEP): Incapacidad para mantenerse quieto Discinesia tardía (SEP): Movimientos bucofaciales acompañados de tics o gesticulaciones (tratamientos continuados) Hipotensión Efectos anticolinérgicos: Visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento Efectos adversos Parkinsonismo (SEP): Conjunto de alteraciones neurológicas caracterizadas por bradicinesia, temblor fino, expresión facial de máscara, babeo, rigidez muscular e inestabilidad en la marcha Síndrome neuroléptico maligno: Caracterizado por hipertermia, rigidez, deterioro cognitivo, confusión y mutismo Convulsiones Aumento de peso o síndrome metabólico (atípicos) Problemas en la esfera sexual: Disfunción eréctil, inhibición del deseo, galactorrea (atípicos) OTROS PSICOFÁRMACOS UTILIZADOS: Ansiolíticos: para el manejo de la ansiedad Hipnóticos: para favorecer el sueño y el descanso. También pueden usarse antipsicóticos de 1ª generación con efecto más sedativo (para evitar tolerancia y dependencia) Antidepresivos: para los síntomas negativos Tratamientos físicos (TEC) La indicación principal de la terapia electroconvulsiva (TEC) es el tratamiento de algunos síndromes específicos (ej: catatonía y depresión sobreimpuesta a esquizofrenia) y el tratamiento de los pacientes que no responden a los fármacos antipsicóticos El mecanismo exacto de acción de la TEC es desconocido, pero es evidente que se producen cambios neuroquímicos importantes  Cuidados post TEC: Control de la tensión arterial y constantes vitales cada 15 minutos (aproximadamente durante una hora o hasta que recupere la normalidad) Reposo durante una hora Ayunas durante 3-4 horas (o hasta que esté totalmente consciente y no presente náuseas) Observar si aparece: desorientación, náuseas, vómitos o dolor de cabeza Consecuencias adversas/indeseadas: Elevación transitoria de la presión del LCR (es probable que se produzca por reducción de la transmisión dopaminérgica) Confusión: Hasta 45 minutos tras las convulsiones Cuadros hipomaníacos Pérdida de memoria: La pérdida de memoria generalmente no aparece hasta el 3º-4º tratamiento y normalmente retorna de 1 a 6 meses después (anterógrada, déficit de memorización). A veces la amnesia retrógrada persistente para una semana antes del evento

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