Clínica

Diversa y variable en el tiempo.

• Síntomas Floridos: Psicóticos o Síntomas Positivos
• Síntomas Insidiosos: Síntomas Negativos

Personalidad Premórbida

Es frecuente que aparezcan en individuos con ciertos rasgos de personalidad:

• Aislamiento Social
• Aislamiento Emocional
• Conductas Excéntricas
• Timidez
• Hipersensibilidad

Inicio

a) Agudo

Generalmente antecede a la aparición un evento vital (fracaso académico, ruptura de pareja).

Cuadro Florido:

• Alucinaciones
• Delirios
• Agitación
• Agresividad
• Perplejidad
• Angustia

b) Insidioso

Aislamiento.

Introversión.

Interés en temas religiosos.

Conductas extrañas.

Sintomatología

Apariencia y conducta

Normal o bien descuido y abandono del arreglo personal.

Uso de vestimenta estrafalaria, con accesorios también estrafalarios.

La conducta puede variar desde la actitud pasiva y ensimismada, hasta la desinhibición y agresividad.

Sensoperceptivos

Las alucinaciones se han considerado el sello de la esquizofrenia.

Alucinaciones Auditivas

• Frecuentes en la Esquizofrenia
• Alucinaciones simples a complejas
• Voces únicas o múltiples, femeninas o masculinas, personas conocidas o desconocidas.
• Pseudoalucinaciones son más frecuentes.

Visuales

Poco frecuentes.

• Pueden aparecer pseudoalucinaciones visuales asociadas a la idea delirante.

Siempre que aparezcan, descartar uso de sustancias tóxicas y/o cuadros orgánicos.

Olfativas-Gustativas-Sensaciones Corporales

Asociado a ideación delirante. ¿Interpretaciones delirantes de estímulos reales?

Olores y sabores con un significado concreto.

• Superficiales: Calor, frío, tacto, pinchazos, corriente.
• Cinestésicas: Músculos-Articulaciones.
• Viscerales: Dolor, distensión, estiramiento, pesadez.

Trastornos del Pensamiento

a) Contenido

• Ideas
• Creencias
• Interpretaciones de estímulos externos.

Evolución

a) Temple Delirante

• “Trema” de Conrad
• Límite entre la vivencia normal y patológica.
• El paciente refiere que “algo ocurre”.
• Perplejidad
• Angustia

b) Interpretación Delirante

• Significado anormal a percepciones reales.
• Autorreferente
• Con sentido de aviso, mensaje.

c) Intuición Delirante

• Una percepción real cambia radicalmente su significado.
• Surge la idea delirante en forma de ocurrencia repentina.

d) Representación Delirante

• Hechos ocurridos hace años adquieren una interpretación delirante.

Delirio: La creencia es descrita por el entrevistado con sus propias palabras. No sólo una respuesta afirmativa.

Características

• Convicción subjetiva irresistible y dominante, aunque el grado de certeza pueda variar.
• No es susceptible de modificarse.
• Creencia a menudo extravagante (imposible, increíble, falsa).

Contenidos más frecuentes

• Referencia
• Persecución
• Grandeza
• Religioso
• Sexual

Alteraciones de la Vivencia del Pensamiento

• Difusión del pensamiento
• Robo del pensamiento
• Inserción del pensamiento
• Ideas de control

Trastornos Formales del Pensamiento

Disgregación: Pérdida de la asociación entre una frase y otra.

• Pobreza de Pensamiento (Alogia)

Descarrilamiento: Deslizamiento de un tema a otro en lenguaje coherente pero sin cohesión.

Tangencialidad: Falta de relación entre pregunta y respuesta.

Circunstancialidad: Pobreza del contenido del habla con gran número de detalles.

• Bloqueos o interceptaciones
• Laxitud

Discurso

Reflejo de las alteraciones del pensamiento:

• Descarrilado
• Vacío – Circunstancial
• Baja capacidad de abstracción
• Respuestas tangenciales
• Vocabulario restringido
• Repetición de palabras sin sentido.
• Uso del significado dominante de una palabra.
• Neologismo
• Perseveración
• Ecolalia

Discurso plano, sin reflexiones, monótono y sin expresividad verbal.

Afectividad

Respuesta emocional restringida: Paciente indiferente y apático, expresión facial inmodificable, disminuye movimientos espontáneos, sin contacto visual, carencia de inflexiones vocales y enlentecimiento del habla.

• Aplanamiento o Embotamiento Afectivo

Abulia – Apatía: Descuido del aseo personal y presentación, deterioro del funcionamiento y falta de energía física, incapacidad para persistir en metas de largo aliento.

Anhedonia: Disminución de la sociabilidad, disminución del interés sexual, de las relaciones de intimidad.

Depresión

Elevada frecuencia (60%).

Se correlaciona con un alto porcentaje de suicidio.

Escaso reconocimiento y por tanto tratamiento.

Respuesta Emocional Inapropiada

Expresión afectiva incongruente al entorno.

Respuesta Emocional Extravagante

Estados emocionales caracterizados por:

• Exaltación
• Omnipotencia
• Éxtasis Religioso
• Terror por la desintegración de la personalidad.
• Ansiedad por la destrucción del universo.

Hipersensibilidad Emocional

Especialmente a:

• Conductas de rechazo
• Agresivas

Alteraciones Motoras

• Agitación
• Retraimiento
• Adopción de posturas extremas:
  • Almohada Psíquica
  • Muecas
  • Rituales

Síntomas Catatónicos

• Acinesia
• Estupor Catatónico
• Estereotipias
• Negativismo
• Mutismo
• Ecopraxia
• Rigidez Cérea

Síntomas Cognoscitivos

Memoria: Memoria que requiere uso del material evocado. Memoria de trabajo.

Atención: Disminución de la vigilancia en tareas que requieren una atención continua.

• Trastornos del Procesamiento del Lenguaje
• Funcionamiento Ejecutivo:
  • Voluntad
  • Planificación
  • Acción con propósito
  • Monitorización de la propia conducta.

Cuadros Clínicos

Mecanismos que Precipitan Recaídas

Causas más frecuentes que precipitan recaídas

a) Ausencia de tratamiento farmacológico

• Interrupción
• Tratamiento inadecuado

Incumplimiento terapéutico se origina:

• Paciente no experimenta clara mejoría y/o sobresalen efectos secundarios.
• Falta de insight
• Deformación de la realidad

Tratamiento inadecuado:

• Persistir en el uso de un fármaco sin resultado.
• Exceso de efectos adversos
• Dosis subterapéuticas
• Escasez de disponibilidad de formas con adecuados.

b) Alta expresividad emocional en la familia

• Hostilidad agresiva: Actitudes de rechazo al paciente más que a su conducta.
• Criticismo: Alto nivel de comentarios y conductas críticas al paciente.
• Sobreinvolucramiento: Interacción con el paciente excesivamente emocional, tendencia a la sobreprotección y comportamiento controlador.
• Los miembros de estas familias suelen tener alto nivel de expectativas respecto al enfermo.
• Alto ambiente de tensión
• Incapacidad de autocontrol en crisis.
• Poco objetivos a la situación real.
• Desarrollan un estilo de relación que predomina la confrontación y bajo nivel de empatía.
• Dándose también en ellos una tendencia a inmiscuirse excesivamente en la vida del paciente.

c) Acontecimientos vitales estresantes

d) Consumo de sustancias psicoactivas

e) Factores psicopatológicos

La presencia de:

• Síndrome disfórico
• Ansiedad
• Tensión
• Alteración del estado anímico
• Cambios en el patrón de sueño
• Pérdida apetito

Diagnóstico Diferencial de la Esquizofrenia

La esquizofrenia no tiene un síntoma patognomónico.

Relación de los síntomas y todo el cuadro clínico.

Manifestaciones Psicopatológicas no compatibles con el Diagnóstico de la Esquizofrenia

• Alteraciones de conciencia, tanto cuantitativas como cualitativas.
• En una mirada horizontal del cuadro clínico, más que una mirada transversal, surge el quiebre vital, a veces difícil de pesquisar en el caso de un cuadro clínico de comienzo insidioso.
• Síndromes Orgánicos:
  • Epilepsia del lóbulo temporal
  • Tumores
  • Accidente Vascular Encefálico (AVE)
  • Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC)
  • Trastornos endocrino-metabólicos: Cushing, arterioesclerosis.
  • Procesos infecciosos: Sida, parálisis general.
  • Esclerosis Múltiple
  • Enfermedades autoinmunes

2. Agentes externos:

Variedad de drogas pueden causar síntomas similares a la psicosis esquizofrénica.

Síndrome Psicótico Lúcido.

Por lo general, después de 4 a 6 semanas de la suspensión del consumo, los síntomas causados por la droga desaparecen.

En ocasiones se presentan en forma tan mezclada la sintomatología, así como las tendencias propias del curso de la enfermedad, que con toda prudencia podríamos hablar de psicosis esquizoafectiva. Ya Bleuler planteaba hablar de psicosis mixtas, y en ocasiones la fijación del límite queda al arbitrio del clínico.

4. Trastornos de la personalidad:

En ocasiones el test de Rorschach, ayuda a clarificar el diagnóstico.

• Trastorno Esquizoide
• Trastorno Esquizotípico
• Trastorno Limítrofe

5. Retrasos mentales (RM):

Un individuo con un RM puede presentar un brote de Esquizofrenia.

Diagnóstico complejo.

6. Relaciones psicógenas agudas en psicosis breves:

Las psicosis breves generalmente están vinculadas a un hecho traumático.

Son rápidas y con recuperación ad integrum.

Síntomas psicóticos son mucho más floridos y llamativos que en la Esquizofrenia, y existe ausencia de síntomas negativos.

En cuanto al origen de esta sintomatología, no sabemos si se trata de:

• Un trastorno psicótico que sólo se asemeja a la Esquizofrenia.
• Una reacción psíquica en una “Esquizofrenia latente”.
• Una Esquizofrenia psicógenamente desencadenada.

El rol de los exámenes de laboratorio en el diagnóstico diferencial de la Esquizofrenia

No existe un set de laboratorio específico para Esquizofrenia, como lo hay para enfermedades como la hipertensión y el dolor crónico.

Los exámenes habitualmente solicitados incluyen:

• Hemograma y VHS
• Orina completa
• Función endocrina
• Función hepática
• Electroencefalograma (EEG)
• Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Nuclear Magnética
• Test neuropsicológicos
• Test proyectivos

Existe una variedad de hechos claves que nos indican la necesidad de efectuar estudios de laboratorio en forma impostergable:

• Compromiso de conciencia
• Edad de comienzo fuera de rango
• Cuadro clínico atípico: Como por ejemplo:
  • Alucinaciones visuales que son más características en intoxicaciones por drogas, consumo de alucinógenos y delirium tremens.
  • Alucinaciones olfativas que sugieren compromiso del lóbulo temporal.
  • Marcada desorganización del discurso que nos orienta hacia una posible Afasia y nos obliga a descartar un AVE y un Tumor Cerebral.
  • Un afecto muy pueril y desinhibido con desorganización del discurso que sugiere una lesión del lóbulo frontal, como por ejemplo un tumor.

Los test neuropsicológicos nos permiten evaluar el nivel de función cognitiva del paciente, además, nos pueden ayudar a identificar áreas de función y disfunción, y esto ayudarnos a planificar el proceso de rehabilitación.

Test proyectivos: Son útiles en determinar el grado de desorden del pensamiento y desorganización conceptual.

Tratamiento

Fase Aguda

Requieren de una atención por médico especialista.

• Papel del Médico Atención Primaria
  • Detección temprana de los primeros síntomas.
  • Derivación a Servicio de Psiquiatría.
  • Manejo de situación de urgencia ante pacientes agresivos o sin conciencia de enfermedad que precisan intervención inmediata.

Manejo Farmacológico

Cuando se elige un fármaco es preciso considerar:

• Potencia antipsicótica
• Perfil de acción clínica
• Efecto sobre otras Neurotransmisiones (NT)
• Posibles efectos secundarios
• Estado clínico del paciente

Se elige aquel antipsicótico en que exista antecedente de respuesta en él o un familiar de primer grado.

Se comienzan con los antipsicóticos de primera generación según el perfil de efectos adversos.

Antipsicóticos de Primera Generación o Clásicos

• Haloperidol (Haldol)
• Clorpromazina (CPZ)
• Tiofluoperazina (Meleril)

Gran afinidad por receptores dopaminérgicos eficaces ante los síntomas positivos y producen el claro “Síndrome Neuroléptico” con efecto adverso.

Antipsicóticos Atípicos

• Clozapina
• Olanzapina
• Sertindol
• Risperidona

Afinidad por diversidad de receptores, actúan sobre los síntomas negativos.

Las dosis durante el cuadro agudo deben mantenerse al menos 8 semanas a la dosis máxima que el paciente tolere, antes de decir que es ineficaz.

Respuesta Inadecuada

• Cambiar a un Neuroléptico (NL) de otro grupo familiar.
• Persiste la no respuesta o existen efectos secundarios no tolerados, interconsulta (IC) a psiquiatría.

Clozapina

• Uso restringido de Psiquiatras
• Hemograma las primeras 18 semanas semanal.
• Recuento leucocitario menor de 3500 mm³, retirarse la medicación.

Criterios de Derivación

1. Primer Episodio

• Descartar diagnósticos alternativos
• Estudio de factores precipitantes
• Pruebas de neuroimagen.

“Es importante un tratamiento farmacológico mantenido, tanto en fases agudas como en fases crónicas de la enfermedad”

Tratamiento de la fase crónica

Los pacientes que sufren Esquizofrenia requieren tratarse por muchos meses o años.

Buen apoyo psicosocial favorece la adhesión al tratamiento.

En caso de que no se logre este objetivo con medicación oral, está indicado el uso de neurolépticos de depósito.

Efectos adversos

Efectos antidopaminérgicos

Distonía Aguda: Comienzo del tratamiento. Hombres jóvenes. Las más frecuentes son: Tortícolis, protrusión de la lengua y opistótonos. Se controlan usando benzodiacepinas.

Acatisia: Sentimiento desagradable de inquietud física y necesidad de moverse. Ocurre principalmente en las 2 primeras semanas de tratamiento. No puede ser controlada por las drogas antiparkinsonianas. Desaparecen cuando se reduce la dosis. Algunos casos de acatisia que no responden de este modo, pueden ser controlados con antagonistas de los beta-adeno-receptores, como el propanolol.

Síndrome Parkinsoniano: Caracterizado por acinesia. Pérdida de la expresión facial. Pérdida de la asociación de los movimientos con la marcha. Rigidez. Los síntomas pueden ser controlados con drogas antiparkinsonianas.

Disquinesia Tardía: Alteración extrapiramidal. No siempre se recupera cuando se suspende el tratamiento. Movimientos espasmódicos, coreoatetósicos, y posiblemente acatisia. Mujeres, de edad mayor, y que han tomado drogas antipsicóticas por muchos años. Aproximadamente la desarrollan entre el 20 y 40% de los pacientes. Se han probado diversos tratamientos, sin que ninguno resulte efectivo.

• Efectos Antiadrenérgicos:
  • Sedación
  • Hipotensión postural con taquicardia refleja.
  • Inhibición de la eyaculación
• Efectos Anticolinérgicos:
  • Boca seca
  • Visión borrosa
  • Constipación
  • Retención urinaria
  • Precipitación de glaucoma
• Otros:
  • Arritmias cardíacas
  • Ganancia de peso
  • Amenorrea
  • Galactorrea
  • Hipotermia

Otros fármacos usados en Esquizofrenia

Antidepresivos: Sabemos que los síntomas depresivos aparecen en la esquizofrenia.

Estabilizadores del ánimo: El valor de estos en el tratamiento de la esquizofrenia es incierto. Más efectivos en pacientes con diagnóstico de Esquizoafectivo. Particularmente Esquizomaníacos.

Terapia Electroconvulsiva: 4 condiciones:

• Estupor catatónico
• Síntomas depresivos severos
• Primer brote
• Delirio intenso

“En general el efecto es más rápido que el tratamiento con antipsicóticos, pero no más efectivo en el tiempo”

Interacción de la mantención del tratamiento y las terapias psicosociales

Tanto la terapia farmacológica como las terapias psicosociales, han demostrado su utilidad en la mejor evolución de la Esquizofrenia.

Es por tanto razonable inferir que entre ambos existe algún tipo de interacción.

Esquizofrenia y Bienestar Psicosocial: Modelo de la Vulnerabilidad

Competencias Psicosociales – Estrés Psicosocial – Apoyo Social

Competencias Psicosociales disminuidas

• Por factores previos a la enfermedad (por ejemplo, rasgos de personalidad en la línea Esquizoide o Esquizotípica).
• Por el efecto de la psicosis sobre la apreciación de la realidad.
• Por el deterioro causado por la enfermedad, por la interferencia de la enfermedad con el desarrollo de capacidades dada la edad más frecuente de aparición del primer brote (conclusión de estudios, capacitación laboral e inserción laboral).

Estrés Psicosocial aumentado

• Quiebre respecto al desarrollo de la vida de este, es una fuente de estrés intenso.
• La vida cotidiana, enfrentada desde el deterioro provocado por la esquizofrenia, se traduce en múltiples fuentes de estrés.
• Las reagudizaciones con la probabilidad de la hospitalización, son fuentes de estrés.
• Los estilos de relación entre familia y paciente (Expresividad Emocional) pueden ser factores de estrés constante.

Apoyo Social disminuido

• Reducciones de sus redes sociales, que se centran en sus familias.
• Poco eficientes en activar las fuentes posibles de apoyo social.

Intervenciones Psicosociales en Esquizofrenia

• Apoyo Social
• Psicoeducación
• Psicoterapia de apoyo
• Terapia familiar
• Grupos de pares
• Centros de día
• Empleo protegido
• Administración de casos
• Servicios Sociales

El foco del trabajo psicosocial es la persona afectada por Esquizofrenia y su familia conviviente.

Conclusiones

• La terapia farmacológica es uno de los principales elementos en el tratamiento de la fase aguda como de la crónica.
• Se desconocen elementos que nos permitan la elección de un determinado fármaco, asegurándonos una buena respuesta.
• Una forma útil de monitorear los fármacos es a través de los niveles sanguíneos, sin embargo se ha visto en el caso de los antipsicóticos que los niveles útiles varían mucho de un paciente a otro.
• Los nuevos antipsicóticos, particularmente la Clozapina, ha demostrado ser una promesa en los pacientes refractarios, sin embargo el riesgo de agranulocitosis es un factor a considerar al indicarlo.
• Se ha demostrado que al dar el mínimo de la dosis a la cual el paciente responde disminuye los efectos adversos particularmente de disquinesia tardía.
• Los efectos adversos extrapiramidales continúan siendo los principales, su diagnóstico es complicado por la similitud con algunos síntomas psicomotores de la Esquizofrenia (Agudo).
• La disquinesia tardía es el principal efecto adverso a largo plazo, sin embargo en los últimos años se ha comprobado que este no es progresivo y que en muchos casos disminuye al reducir las dosis.
• Existe un número de pacientes que no van a responder al tratamiento antipsicótico tradicional y en ellos existen otros recursos terapéuticos que deben ser usados.
• Todos los pacientes deben ser informados de su medicación, y los efectos adversos que ella produce.
• Hay que lograr, en lo posible, que sea el paciente que se auto administre los fármacos.
• Está claramente comprobado que la terapia farmacológica tiene menor resultado en el pronóstico y evolución del cuadro clínico, al ser administrada como único elemento terapéutico, siendo claramente mejores sus resultados al ser combinada con recursos psicosociales.
• Aunque ni la terapia farmacológica ni las intervenciones psicosociales “curan” la esquizofrenia, es éticamente inexcusable no utilizar ambas vertientes terapéuticas, ya que inciden sustancialmente en el pronóstico y en la calidad de vida del paciente y su familia.

Etiquetas: esquizofrenia, Psicosis, síntomas negativos, síntomas positivos