27 Sep
Exploración de los Movimientos Oculares
Diplopía y Estrabismo
La exteriorización sintomática de la alteración de alguno de los músculos oculomotores produce diplopía o visión doble al intentar movilizar los ojos en el plano del músculo parético o paralizado. En este caso, se debe interrogar respecto de la ubicación relativa de las imágenes (real y doble), en qué campo de la mirada aparece o aumenta (horizontal o vertical, aun su ritmo horario, en el último caso para descartar miastenia grave).
El estrabismo (desviación de uno o ambos globos oculares, con la cabeza hacia el frente) se debe a la ruptura del paralelismo de los ejes ópticos, que puede ser divergente o convergente, que ocasiona que las imágenes no se proyecten en puntos simétricos de la retina. La visión binocular requiere esta proyección de las imágenes sobre puntos simétricos de las retinas para lograr su fusión e implica el funcionamiento sincrónico y ajustado de los músculos extraoculares para lograr el alineamiento ocular. Como resultado de estos movimientos coordinados y armónicos, se logra la mirada. Esta función se da por un dispositivo supranuclear, nuclear (III, IV y VI par), conexiones internucleares y las estaciones infranucleares (desde los núcleos pontinos hasta su efector periférico).
Nistagmo
Se denomina nistagmo al movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rítmico y repetitivo de los ojos. Puede ser fisiológico, en respuesta a estímulos ambientales o a cambios posturales, pero en general expresa una patología del sistema nervioso central, del vestibular periférico o bien de la visión.
Los movimientos oculares pueden ser de distinta naturaleza:
- Voluntarios
- Reflejos por estímulos visuales o auditivos
- Por cambios posturales (el movimiento de la cabeza origina un movimiento ocular en sentido opuesto a este, pero de igual amplitud: reflejo oculocefálico).
Alteraciones
Nistagmo Patológico
El nistagmo patológico puede ser manifestación de asimetrías en el tono vestibular o diferencias en los estímulos responsables de la fijación.
Las parálisis oculares se denominan oftalmoplejías; pueden ser:
- Internas: cuando solo está afectada la pupila.
- Externas: cuando únicamente lo están los músculos extraoculares.
- Completas: cuando coexisten ambas alteraciones.
Características del Nistagmo Patológico
1. Sentido del movimiento:
Es simétrico cuando la dirección del movimiento es igual en ambos ojos; en caso contrario, es asimétrico.
2. Fase:
Es rítmico o en resorte cuando existe una fase lenta seguida de otra rápida sacudida correctora en sentido opuesto; pendular, cuando ambas fases tienen la misma duración.
3. Dirección:
Por convención, se lo denomina de acuerdo con la dirección de la fase rápida. Puede ser horizontal (hacia izquierda o derecha), vertical (hacia arriba o abajo), rotatorio, si los globos oculares oscilan alrededor de su eje anteroposterior, y, de acuerdo con el desplazamiento de la hora 12, se denomina horario o antihorario. Este último también puede ser circular y elíptico, según se combinen en oscilaciones horizontales y verticales. Es conjugado cuando ambos ojos oscilan en la misma dirección al mismo tiempo y desconjugado cuando lo hacen en dirección diferente.
4. Amplitud:
Describe el rango de excursión de los globos oculares y se mide en grados.
5. Frecuencia:
Se determina de acuerdo con el número de sacudidas por minuto; se lo denomina lento cuando el número de batidas por minuto es menor de 40; mediano, entre 40 y 100, y rápido, cuando superan las 100.
6. Intensidad:
Se lo designa de Grado I cuando el nistagmo solo se manifiesta al dirigir la mirada en el sentido de la fase rápida, de Grado II en la mirada al frente y de Grado III cuando también aparece al mirar en el sentido de la fase lenta.
Tipos de Nistagmo
El nistagmo congénito es bilateral, horizontal y pendular. Su intensidad aumenta cuando se intenta la fijación ocular y disminuye con la oclusión palpebral y con la convergencia. Se observa desde el nacimiento y no está relacionado con deterioro de la función visual.
El nistagmo optocinético consiste en una respuesta normal provocada, al solicitarle al paciente que mire un tambor con barras claras y oscuras alternadas, que se desplaza en un sentido a una velocidad uniforme. La fijación ocular acompaña a las barras en su desplazamiento pero, al llegar al final del tambor, los ojos realizan un rápido movimiento de refijación sobre la barra más periférica y se produce el nistagmo. Para observar esta respuesta se requiere una función visual adecuada, con correcto funcionamiento de los sistemas de persecución y sacádicos.
El nistagmo vestibular es en resorte, tanto cuando se debe a lesión periférica como a lesión central. Es unidireccional, horizontal o rotatorio.
El nistagmo cerebeloso es bidireccional y se incrementa cuando se dirige la mirada hacia el lado del hemisferio cerebeloso dañado.
El opsoclonus se caracteriza por la presencia de movimientos oculares conjugados multidireccionales sin intervalo intersacádico, se asocian con mioclonías cefálicas o de las extremidades, y está presente en lesiones troncales y cerebelosas (encefalitis, intoxicación por litio, talio y amitriptilina, hemorragia talámica, manifestación de síndromes paraneoplásicos).
La mioclonía ocular es un movimiento rítmico, pendular, vertical, asociado con mioclonías sincrónicas del paladar, la lengua, los músculos faciales, la faringe y el diafragma. Estos movimientos se deben a alteraciones de la conexión con el núcleo dentado, el núcleo rojo contralateral y el núcleo olivar inferior.
El flutter o aleteo ocular es un movimiento en el plano horizontal de ida y vuelta, sin espacio intersacádico que suele observarse en enfermedades cerebelosas.
El bobbing ocular se distingue por movimientos oculares espontáneos, conjugados, en el plano vertical, de descenso rápido y lento retorno a la posición original asociados con parálisis de los movimientos horizontales.
Suele observarse en lesiones protuberanciales, hidrocefalias y encefalopatías metabólicas. Una variante de este es el dipping ocular, caracterizado por un movimiento lento de ambos ojos hacia abajo, seguido por otro, rápido hacia arriba, asociado con movimientos horizontales errantes espontáneos. Se observa en pacientes con encefalopatía anóxica.
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