TEMA 3 – EL PROCESO DE EVALUACIÓN-INTERVENCIÓN EN TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

1ª FASE: IDENTIFICACIÓN DE CONDUCTAS PROBLEMA Y LAS VARIABLES QUE LAS CONTROLAN

ðEstablecimiento de una adecuada relación terapéutica.
ðRecogida de los datos pertinentes para el análisis del caso
·Conductas problema (análisis topográfico)
·Antecedentes y consecuencias ( análisis funcional)
ðValorar: expectativas, motivación y recursos del paciente.

·Instrumentos:
Entrevista clínica
Cuestionarios, inventarios y escalas
Auto-registros

2ª FASE: FORMULACION DE HIOTESIS

ðModelo explicativo de los problemas del paciente que refleje:
·La/s conductas problema
·Las variables que lo están manteniendo

ðFormulación de predicciones que puedan ser comprobadas
·Hipótesis relativas al mantenimiento
Objetivos concretos del tratamiento

ðEl modelo debe ser entendido y compartido por el paciente.

3ª FASE: ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

ðObjetivos finales a conseguir para dar por finalizada la intervención
·Que desaparezca lo que molesta (las quejas)
·Que se consiga lo que se desea (las demandas)
·Que no aparezcan efectos secundarios (nuevas quejas)
ðObjetivos intermedios
·Objetivos concretos que permiten ir aproximándose a la meta final
·Son las variables sobre las que se aplica el tratamiento

ðNegociación conjunta terapeuta-paciente
·Fijar las prioridades de los objetivos intermedios

4ª FASE: SELECCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

ðConocer las técnicas disponibles para conseguir cada objetivo concreto.
·Seleccionar las que se han mostrado más eficaces (según estudios controlados), efectivas o clínicamente útiles y eficientes una buena relación coste/beneficio

·Seleccionar de ellas las que mejor se adapten a las características del paciente en función de:
El análisis funcional
Los recursos, limitaciones y motivación del paciente
Las características y experiencias del terapeuta

·Explicar al paciente las peculiaridades de las técnicas a aplicar
Atender y aclarar sus dudas.

5ª FASE: APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO

ðAplicar las técnicas según el orden de prioridades
·Flexibilidad para acomodarse al ritmo de cada paciente y a los problemas que puedan surgir.
ðValoración continuada de la progresión del tratamiento
ðFinalizar propiciando la generalización y el mantenimiento
ðEstructuración de las sesiones
·Comenzar las tareas realizadas durante la semana, logros y dificultades (revisar auto-registros)
·Explicación, enseñanza y práctica de cada una de las técnicas terapéuticas
·Programar las tareas a realizar durante la semana (tareas para casa).

6ª Fase: Evaluación de la intervención

ðDurante el tratamiento: evaluar los avances terapéuticos
·Comprobar sesión a sesión si se cumplen los sub-objetivos
·Si no se van cumpliendo, modificar la técnica empleada, la secuencia, el propio objetivo o la hipótesis
ðAl final de la intervención
·Comprobar si se han alcanzado los objetivos finales
·Calcular el grado de mejoría.
Criterio clínico: funcionamiento adecuado del paciente
Criterio experimental: significación estadística del cambio
ðSeguimiento
·Comprobar si las ganancias conseguidas en contexto clínico se mantienen en la vida diaria y con el paso del tiempo

HABILIDADES DEL TERAPEUTA

INTRODCCIÓN

Habilidades Terapéuticas:
ðTécnicas y procedimientos de intervención, que han mostrado su eficacia en los estudios de resultados, pueden resultar poco efectivos si el terapeuta que los lleva a cabo no posee las habilidades y destrezas necesarias para aplicarlos correctamente.

Para establecer Rapport inicial y durante todo el proceso terapéutico hay que establecer una empatía o percepción del cliente de que es comprendido.

HABILIDADES Y COMPETENCIAS PSICOTERAPÉUTICAS BÁSICAS

Desde la Terapia de conducta y desde distintas orientaciones terapéuticas se han resaltado distintas actitudes y aptitudes que han de tener un terapeuta para dedicarse a la práctica clínica.

REQUISITOS PREVIOS

ðInterés personas y bienestar
·Knafer y Schefft (1988) tres diablos del terapeuta

Voyerismo. Información dirigida a aspectos relevantes
Búsqueda de poder
Autoterapia

ðConocimiento de uno mismo
·Limitación teórica y técnica.
·Limitación personal

ðCaracterísticas éticas. Código deontológico.
·Resalta:
Bienestar cliente
«Ofrecer una alternativa si su ayuda no es suficiente.
Confidencialidad
Derechos del cliente
«Orientación teórica
«Procedimientos
«Propósito de la terapia.

ðProximidad
·Conductas verbales y no verbales

ðConocimiento contextos socio-culturales diversos.
·Variables ambientales
·Conocimiento distintos contextos

ACTITUDES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

El cliente ha de sentirse comprendido y respetado, pero también ha de percibir que el terapeuta tiene la suficiente objetividad y distancia emocional como para analizar y enfocar sus problemas con profesionalidad.

DESTREZAS DE COMUNICACIÓN

Poseer destrezas verbales. Si los mensajes que se pretenden transmitir son ambiguos, poco claros o inadecuados, difícilmente podrá conducirse el proceso en cualquiera de sus fases.

HABILIDADES Y DESTREZAS ESPECÍFICAS EN TERAPIA DE CONDUCTA

HABILIDADES EN LAS DISTINTAS FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO.

Kanfer y Grimm (1980), y posteriormente, Kanfer y Schefft (1988)

FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

1.
fase de estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica
2.fase de desarrollo de un compromiso para el cambio
3.fase de análisis conductual
4.fase de negociación del tratamiento
5.fase de ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación
6.evaluación de los progresos y resultados del tratamiento
7.fase mantenimiento, generalización de resultados y terminación del tratamiento

1.FASE DE ESTRUCTURACIÓN DE ROLES Y CREACIÓN DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA
·Explorar los motivos y expectativas del cliente sobre la terapia antes de iniciar el proceso de evaluación conductual

2.FASE DE DESARROLLO DE UN COMPROMISO PARA EL CAMBIO
·Reducir el grado de desmoralización del cliente
·Motivar al cliente para que considere las consecuencias positivas del cambio
·Explorar las opciones disponibles y sus límites

3.FASE DE ANÁLISIS CONDUCTUAL
·Problema o problemas fundamentales del cliente
·Formular problemas en términos operativos y plantear objetivos realistas de tratamiento
·Elegir los procedimientos de evaluación y diagnóstico para una información precisa sobre el problema
·Detectar factores sociales y/o personales que pueden estar manteniendo el problema

4.FASE DE NEGOCIACIÓN DEL TRATAMIENTO
·Participación activa del cliente en el establecimiento de metas y objetivos
·Revisar los pasos que han de darse para la consecución de las distintas metas

5.FASE DE EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA MOTIVACIÓN ·Entrenamiento en técnicas específicas

6.EVALUACIÓN DE LOS PROGRESOS Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
·Progresos del cliente así como de los obstáculos que se van presentando

7.FASE DE MANTENIMIENTO , GENERALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS Y TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO
·Preparar al cliente para posibles recaídas, indicándole que las fluctuaciones forman parte del progreso y permiten ensayar o activar las estrategias de afrontamiento

PROBLEMAS DE RESISTENCIA AL CAMBIO

ðHay distintas razones que pueden llevar a dificultades en la cooperación terapéutica:
·No tenga las aptitudes que se requieren para llevar a cabo determinadas conductas
·Las personas del entorno favorezcan el mantenimiento de patrones disfuncionales
·El cliente tenga expectativas reducidas sobre el cambio por considerar que el tratamiento propuesto no será efectivo, o por tener la creencia de que no posee las capacidades para lograrlo
·Que las metas terapéuticas no sean realistas

ðHay distintas razones que pueden llevar a dificultades en la cooperación terapéutica:
·El hecho de asistir a psicoterapia influya negativamente en la autoimagen del cliente
·Temor a asumir la responsabilidad de su propia vida
·En la historia de aprendizaje de los sujetos, se han asociado las experiencias de cambio a castigos sociales, pérdidas afectivas o malestar social
·Selección incorrecta del problema fundamental del cliente

Habilidades que favorecen la prevención de problemas de resistencia

ðCormier y Cormier (1994) Proponen distintas estrategias que pueden ayudar al terapeuta a la hora de resolver los problemas de resistencia.
·Resistencia originada por variables internas al cliente
Perder determinadas ganancias secundarias
Temor a asumir las responsabilidades de su propia vida
En la historia de aprendizaje de los sujetos se han asociado las experiencias de cambio a castigos sociales o malestar emocional (cambios de colegio, trabajo o forma de pensar han podido ir acompañados de pérdida de amigos o disgusto familiar)
·Resistencia originada por variables ambientales
Organizar la situación estimular para favorecer la realización de las tareas
Reducir los estímulos o actividades que compiten con la realización de la tarea

·Resistencia debida a variables del terapeuta
Promover la participación activa del cliente en todas las fases del proceso terapéutico
Ponerse en el lugar del cliente

SITUACIONES ESPECIALES (VER LIBRO PAG.121)

ðCuando un paciente irrumpe a llorar
ðMantienen largos silencios o no responden a las preguntas del terapeuta
ðCuando el paciente habla demasiado o interrumpe constantemente, como norma general es recomendable interrumpir al cliente con actitud firme y cordial y dirigir la entrevista a aspectos relevantes
ðCuando plantea alguna cuestión importante justo en los últimos minutos de la sesión
ðQue muestre conductas agresivas en el transcurso de alguna sesión
ðIntervención con clientes suicidas

Riesgo de suicidio

ðLa desesperanza es el mejor predictor, hay que inducirle optimismo acerca del encuentro de soluciones
ðLa carencia de apoyo familiar puede empujar a aconsejar la hospitalización
ðEstas personas presentan características cognitivas especiales que deben convertirse en objetivos terapéuticos:
·Visión del suicidio como deseable
·Pensamiento dicotómico
·Déficit en solución de problemas, especialmente en el ámbito interpersonal
·Rigidez cognitiva que limita el encuentro de alternativas

DESEPERANZA:
Entrenamiento en soluciones de problemas, inducirle optimismo acerca del encuentro de soluciones.

VISIÓN DEL SUICIDIO COMO DESEABLE:
Identificar razones para la muerte y razones para la vida, corregir las distorsiones cognitivas acerca de las ventajas de la muerte y apoyar las razones para vivir.

PENSAMIENTO DICOTÓMICO:
Crear un continuo entre los puntos de vista extremos, crear un lenguaje condicional y no absoluto.

DÉFICIT EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS:
El paciente suicida tiene dificultades para aceptar que los problemas son algo normal de la vida. También presenta dificultades en la búsqueda de alternativas.

RIGIDEZ COGNITIVA:
Es necesario analizar la evidencia que presentan las interpretaciones alternativas y el uso de role-playing para generar puntos de vista alternativos.

ðDurante los periodos de crisis se le debe atender casi todos los días
ðNo debe olvidarse , en cada sesión dar razones para que el paciente vuelva a la siguiente

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