20 Abr
¡Escribe tu texto aquí!Lo que
actualmente llamamos “trastornos bipolares” es un grupo de patologías
caracterizadas por inestabilidad del estado de ánimo en las que coexisten
períodos de exaltación y de depresión de diversa intensidad. Tradicionalmente,
se conocía este trastorno como “psicosis maníaco–
Depresiva”.
En la evolución del concepto de psicosis maníaco-depresiva hasta su moderna aceptación de trastornos bipolares, se resume gran parte de los importantes cambios que ha sufrido la psiquiatría en la segunda mitad del s. XX. De clasificarse entre las psicosis, distinguiéndola de formas crónicas y deteriorantes, a las que Bleuler llamó esquizofrenias, ha pasado a formar parte de los trastornos del estado de ánimo, más cercana a lo que denominaríamos, en terminología clásica, neurosis depresivas.
La existencia de formas leves o atenuadas de la enfermedad ha quitado protagonismo jerárquico a los síntomas psicóticos, desterrando el término psicosis maníaco-depresiva, ya que muchos pacientes no los presentan nunca.
El éxito más sonoro ante la definición de salud mental, han sido las psicosis (exógena y endógena), posteriormente, se habla de neurosis.
Freud creyó posible analizar estos trastornos, tanto en su etiología como en clínica, con las herramientas propias de los saberes científicos-naturales.
Se presenta el trastorno bipolar en un 6’5% de la población, y en muchas otras ocasiones, puede aparecer enmascarado.
En la actualidad, se trata de un trastorno infradiagnosticado. Cerca del 50% de las depresiones no reciben la terapia adecuada.
Se trata de la única enfermedad que no mata, pero sí hace que los pacientes que la sufren se planteen la pregunta.
Este trastorno sufre peligro de trivialización, es decir, existe confusión entre Depresión mayor y depresión.
· Según la CIE-10, el trastorno bipolar es un trastorno
caracterizado por la presencia de episodios reiterados en los que el estado de
ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de
forma que en ocasiones, la alteración consiste en una exaltación del estado de
ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía)
y en otras
ocasiones, una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y
de la actividad (depresión).
Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los trastornos aislados.
A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma, con la diferencia, generalmente, entre hombres y mujeres de:
oMujeres: Suele manifestarse con depresión
oHombres: Suele manifestarse con manía
Dado que los enfermos que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos, y de características parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de inicio y pronóstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar.
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca, y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro o cinco meses.
Los episodios de depresión suelen durar más tiempo, tienen una duración media de seis meses, rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de avanzada edad.
Se manifiesta al final de la adolescencia o principios de la edad adulta. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas, y las depresiones suelen ser más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de vida.
· El DSM-IV establece una serie de especificaciones con valor pronóstico, entre las que destaca la ciclación rápida, es decir, la sucesión de episodios de manía o depresión en un número superior a cuatro anuales.
El trastorno bipolar consta de dos fases (maníaco y depresiva), aunque se sospecha que realmente podría tratarse de una única fase mixta.
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos bipolares han sido identificados en todas las culturas y razas.
Son ligeramente más frecuentes en el sexo femenino. La proporción de mujeres aumenta a medida que predomina la depresión sobre la manía, de forma que, entre los bipolares II hay prácticamente dos mujeres por cada hombre, mientras que en los bipolares I la distribución es cercana al 50%.
ETIOPATOGENIA
Actualmente, las teorías vigentes sobre el trastorno bipolar integran los hallazgos genéticos, neuroquímicos, hormonales, neuroanatómicos, conductuales, psicológicos y sociales en un modelo biopsicosocial de vulnerabilidad-estrés.
Factores genéticos
Son fundamentales pero sólo explican una parte del riesgo de desarrollar la enfermedad.
A pesar de no estar aclarada su transmisión, los estudios epidemiológicos y fundamentalmente los de concordancia entre gemelos monocigóticos y heterocigóticos demuestran que los factores genéticos desempeñan un papel esencial.
No existe un único gen anómalo.
Factores biológicos
Entre los factores biológicos implicados en la fisiopatología de la enfermedad y la cura de la misma, se encuentran diversos neurotransmisores y neuromoduladores, neuropéptidos, hormonas, iones y alteraciones en el patrón clínico y electroencefalográfico del sueño.
La enfermedad se caracteriza por un curso fásico, con recaídas de diverso signo, intercaladas por períodos asintomáticos
Se encuentran diferencias en las funciones cerebrales:
oActividad cerebral en MANÍA: Aumenta
oActividad cerebral en DEPRESIONES: Disminuye
Se utilizan pruebas como TCP, SPECT, RMNF, RCBF, CMRglu, TAC…
Los neurotransmisores tienen un papel muy importante en el trastorno bipolar. Los tratamientos eficaces influyen en las interacciones de los neurotransmisores.
Durante la fase depresiva se observan modificaciones en la sensibilidad de los receptores postsinápticos para diversos neurotransmisores, así como numerosas anomalías neuroendocrinas.
Las fases maníacas y mixtas se caracterizan por compartir parte del sustrato fisiopatológico de la depresión, pero en algunos aspectos son antagónicas.
Tienen lugar en este trastorno una serie de interacciones anómalas:
oEn depresión disminuye 5-HT de los receptores y la noradrenalina.
oLos síntomas maníacos están relacionados con el aumento anormal de la actividad de la dopamina.
oEstudios con PET revelan que hay un aumento selectivo de receptores dopaminérgicos en trastorno bipolar.
oDisminuye el funcionamiento de la serotonina (5HT) en manía y depresión
oEl tratamiento con antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo pueden modificar la actividad de los mensajeros intracelulares.
oEl hipertiroidismo se asocia clínicamente con la depresión
En mujeres con predisposición al trastorno bipolar, tienen mayor riesgo de desarrollar una fase maníaca durante las primeras dos semanas después de un parto. Una posible explicación sería el brusco y acusado descenso de los niveles de estrógenos circulantes tras el parto, que podría provocar la sensibilización de los receptores dopaminérgicos mesolímbicos.
Se han encontrado aumentos de concentración de sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo, así como las modificaciones en el gradiente de litio intra y extraeritrocitario (dentro y fuera de los glóbulos rojos)
Las alteraciones del sueño tienen un importante papel en el proceso de cambio de fase y recaídas de la enfermedad. Existen estudios que demuestran alteraciones del sueño en ambas fases.
§Fase
maníaca:
se caracteriza por la disminución total del sueño, así como una
cierta fragmentación del mismo, acompañada de un acortamiento de la latencia
REM y un aumento de la densidad REM
§Fase
depresiva:
muchos pacientes refieren dormir en exceso, aunque cuando la
depresión aumenta en intensidad, aparece un persistente insomnio propio de la
melancolía.
Factores psicosociales
Los denominados acontecimientos vitales (sucesos o circunstancias de la vida en los que una persona se ve sometida a un importante estrés) parecen intervenir en la aparición de la enfermedad en sujetos genéticamente vulnerables y pueden influir en el desencadenamiento de sucesivas recaídas, pero en general, a medida que suceden las recaídas, la enfermedad se independiza de las situaciones estresantes siguiendo un modelo parecido al de la epilepsia provocada en animales de experimentación. En cada crisis facilita la siguiente.
Diversos estudios confirman el progresivo deterioro social que acompaña, en muchos casos, al curso de la enfermedad, especialmente en los pacientes predominantemente maníacos.
La calidad del apoyo social tiene valor predictivo, fundamentalmente porque los pacientes con escaso soporte cumplen peor el tratamiento y probablemente son diagnosticados y tratados de forma más tardía.
A pesar de un tratamiento adecuado, una gran proporción de pacientes sufre importantes secuelas sociales, que contribuyen a empeorar el pronóstico de la enfermedad.
El estudio del funcionamiento familiar de los pacientes bipolarespresenta problemas similares al de los acontecimientos vitales: distinguir entre causas y consecuencias del trastorno.
Algunas de las características de los pacientes bipolares serían más atribuibles al temperamento que a la personalidad. Entre ellas se encuentran la labilidad emocional, la sobreimplicación en actividades, la tendencia a la fantasía, el liderazgo y la creatividad y una elevada necesidad de aprobación social.
Factores estacionales
Actualmente no existen dudas de que los factores estacionales, actuando sobre los relojes biológicos, desempeñan un papel importante en la precipitación de recaídas en la enfermedad.
Se encuentra un pico de ingresos por depresión en primavera y otoño, y un pico en verano de las fases maníacas.
MANÍA
La manía es una alteración psíquica que consiste en el mayor gasto de aminas debido a que los pensamientos son abundantes y rápidos.
APARICIÓN
Tiene una aparición progresiva, aunque aparentemente brutal, tras un período de discretos trastornos del estado de ánimo. Sucede a una fase depresiva, espontáneamente o en el curso del tratamiento.
Suele aparecer en el adulto joven entre los 16-18 años de edad.
Presenta antecedentes personales y/o familiares de manía y/o depresión, suicidio, dipsomanía (tendencia irresistible al abuso de la bebida)
No necesariamente son los factores emocionales los desencadenantes.
CARACTERÍSTICAS
§Desaparición del sueño
§Extravagancia en el aliño indumentario, actividad epistolar
§Sensación de bienestar, euforia, facilitación de la existencia
§Desmesura
§Modificación del carácter:
oProdigalidad
oProyectos megalomaníacos
oHiperactividad
oDesinhibición
oAudacia
oTrasgresión
oAlcoholismo
oBulimia
PERÍODO DE ESTADO
§Conciencia parcial del trastorno
§Dificultad de hospitalización
§Problemas médico-legales
§Aspecto extravagante en el vestir
§Mímica, clownismo, gesticulación, agitación
§El lenguaje presenta logorrea, crítica al interlocutor, labilidad del contenido verbal, ríen, cantan, vociferan…
§El contacto familiar es discontínuo y caótico, aferrado al ambiente, hipersintonía.
ACELERACIÓN PROCESOS INTELECTUALES
§Fuga de ideas
§Dispersión de la atención voluntaria, hipersensibilidad para cualquier estímulo
§Aceleración de las representaciones mentales. Asociación superficial de ideas, rimas, asonancias, juegos de palabras, logorrea y graforrea.
§Hipermnesia, ausencia de fijación, percepciones demasiado rápidas
§Exaltación imaginativa
EXALTACIÓN DEL HUMOR
§Euforia expansiva, optimismo, felicidad, creencia de poder conseguirlo todo
§Versatilidad del humor: inestabilidad emocional, accesos de angustia, cólera, tristeza, paso de la risa a las lágrimas (la depresión nunca está lejana)
§Desbordamiento instintivo, relajamiento de las censuras morales y sociales, excitación sexual (propósito y actos)
EXCITACIÓN PSICOMOTORA
§Agitación desordenada, estéril, inadecuada
§Gesticulación, estallidos de risa, cánticos
§Furor incoercible con toda clase de insultos y agresiones
SÍNTOMAS SOMÁTICOS
§Insomnio rebelde y sin fatiga
§Aumento desorbitado del hambre y la sed
§Adelgazamiento a pesar de la bulimia
§Taquicardia, fiebre, sudores, amenorrea…
FORMAS CLÍNICAS:
HIPOMANÍA
Tiene una forma de comienzo evolucionado o abortado de la manía.
Se trata del grado menor de la manía
El tratamiento es con litio, pero hay un viraje en el curso de tratamiento con antidepresivos.
Con frecuencia pasa desapercibida o es revelada por la anamnesis del entorno.
Se caracteriza por presentar: insomnio, euforia, hiperactividad y trastornos del carácter.
MANÍA CONFUSA
Presenta dificultades en el diagnóstico diferencial con cuadros de delirium.
Hay afectación orgánica con pérdida de iones.
MANÍA DELIRANTE
Ideas delirantes (megalomaníacas, místicas, eróticas). Es poco alucinatoria.
MANÍA SINTOMÁTICA
Psicosis maníaco-depresiva psicógena (duelo, catástrofe)
Trastornos somáticos asociados: tumor cerebral, traumatismo craneal, demencia, endocrinopatía…
MANÍA ATÍPICA
Sujetos de unos 20 años, sin antecedentes clínicos personales ni familiares.
Características:
-Agitación furiosa e inestable
-Estado místico o poco sintónico
-Signos catatónicos
ESTADO MIXTO
Depresión agitada con fuga de ideas, euforia inhibida, depresión eufórica inhibida o agitada y fluctuación rápida del humor.
MANÍA DE DUELO
MANÍA ERÓTICA
MANÍA FURIOSA
CLÍNICA
Presentación
El enfermo maníaco aparenta un contacto fácil y jovial, pero en realidad, es difícil mantener una relación debido a su tendencia a la indiscreción y a invadir el terreno ajeno.
Afectividad
El paciente sonríe, hace bromas de todo y parece dotado de un gran optimismo que puede resultar contagioso. La falta de autocrítica impide la corrección de los errores cometidos. El señalamiento de estos errores puede desembocar en reacciones hostiles.
Algunos pacientes con estado mixto muestran una marcada labilidad emocional, intercambiando la euforia con el llanto.
Atención y curso del pensamiento
Uno de sus síntomas fundamentales es la aceleración del curso del pensamiento, es decir, aumento de locuacidad y de la capacidad de verbalización.
La aceleración del curso del pensamiento puede dar lugar a frecuentes descarrilamientos.
La atención está generalmente aumentada, pero de forma superficial, debido a la notable distraibilidad.
Contenido del pensamiento
Existe una elevada autoestima que hace sentirse al paciente omnipotente, sin limitaciones.
En la hipomanía nunca hay síntomas psicóticos
En la manía alrededor de un 75% presentan síntomas psicóticos
Algunos pacientes muestran una megalomanía jovial y aceptan cualquier propuesta de buen grado, pero es frecuente un cierto tono paranoide. La megalomanía conduce al paciente a considerarse un ser especial, por lo tanto, envidiado y perseguido por sus enemigos.
Sensopercepción
Las alucinaciones perceptivas pueden presentarse hasta en un tercio de los casos, guardando cierta relación con el delirio y el estado de ánimo.
Psicomotricidad y conducta
Existe una hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitación psicomotriz, la actividad se convierte en improductiva.
Puede aumentar el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, enmascarando el diagnóstico.
La sociabilidad se acompaña de una excesiva generosidad.
El deseo y la actividad sexual están generalmente aumentados.
Memoria-conciencia-orientación
El nivel de conciencia está conservado en la mayor parte de los casos, pero en la manía confusa se plantean dificultades en el diagnóstico diferencial con cuadros de delirium.
Estado somático general
El paciente muestra casi invariablemente insomnio
Conciencia de enfermedad
Lo más común es que el paciente rechace estar enfermo e incluso asegure encontrase mejor que nunca.
La conciencia de enfermedad puede adquirirse a través de una adecuada psicoeducación del paciente cuando se encuentra en remisión.
Aspectos psicodinámicos
La manía es la victoria del YO sobre el objeto.
MELANCOLÍA
Se conoce a la melancolía como la gran depresión o depresión mayor.
Se define como asociación de acontecimientos como el enlentecimiento psicomotor o psíquico (abulia), el dolor moral y trastornos somáticos como insomnio y anorexia.
En estos pacientes existen antecedentes familiares y personales de psicosis maníaco-depresiva, suicidio y alcoholismo. El pronóstico está ligado al riesgo suicida.
SOMATIZACIONES
El comienzo de la enfermedad es insidioso, es decir, lento y oculto. Se manifiesta en:
§Trastornos de la afectividad y el humor como ansiedad, preocupación y desánimo
§Astenia (enlentecimiento de la actividad)
§Trastorno diencefálico
oAnorexia
oTrastornos constantes del sueño
oSueños ansiosos
oDespertar de madrugada
oCefaleas
§Trastornos digestivos: estreñimiento, rechazo total a la alimentación
§ Deshidratación
Este trastorno sucede a veces en la fase maníaca.
Tiene como circunstancia desencadenante un traumatismo afectivo o psíquico
La presentación característica de la melancolía es:
·Mímica: expresión de sufrimiento, concentración dolorosa: “máscara marmórea trágica”
·Presentación abandonada
·Postración: movimientos raros y lentos que precisan un penoso esfuerzo, gemidos y gestos de impotencia
·Sus respuestas son lentas y musitadas, tono monocorde, mutismo o semi-mutismo.
·Agravación matinal
·Mejoría vespertina
·Enlentecimiento motor
·Bradipsiquia: arranque lento, enlentecimieto del flujo verbal, trastornos de atención y concentración
·Depresión del ánimo: fatalidad de la tristeza, falta de aprecio por la vida, dolor moral (aumenta y busca el dolor), pesimismo, bloqueado en el pasado, no busca ayuda.
·Anestesia afectiva: sentimiento de catástrofe inminente, ideas melancólicas
·Renuncia melancólica
·Se pueden dar también ideas delirantes (culpa, ruina o enfermedad) y alucinaciones auditivas u olfatorias
·Acto suicida (tipos: suicidio altruista y familiar, automutilaciones o rechazo completo a la alimentación)
EVENTOS DESENCADENANTES DE DEPRESIÓN O QUE CURSAN CON ELLA:
· Enfermedades que pueden causar depresión:
§Endocrinopatías: hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, diabetes
§Neurológicas: Parkinson, epilepsias, demencias…
§Infecciosas: Gripe, sífilis, hepatitis, mononucleosis infecciosa…
§Neoplasias: carcinoma de páncreas, linfomas…
§SIDA, Lupus eritematoso, infarto de miocardio, insuficiencia renal y cirrosis.
· Procedimiento terapéutico:
§Cirugía
§Radioterapia
§Diálisis
§Fármacos
§Episodios depresivos
§Ciclotimia/distimia
§Trastorno de adaptación
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR
El diagnóstico de los trastornos bipolares es clínico y se fundamenta en la presencia de un episodio maníaco o hipomaníaco.
Criterios de
diagnóstico de la manía según DSM-IV
1.Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana
2.Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de los siguientes síntomas:
·Autoestima exagerada o grandiosidad
·Disminución de la necesidad de dormir
·Más hablador de lo habitual
·Fuga de ideas
·Distraibilidad
·Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora
·Implicación excesiva en actividades placenteras
3.Los síntomas no cumplen los criterios para episodio mixto
4.La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales
5.Los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica
Los episodios mixtos exigen la existencia de un síndrome maníaco y un síndrome depresivo al mismo tiempo, exceptuando el criterio de duración de los mismos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe plantear siempre en primer lugar con los cuadros producidos por enfermedades médicas o de consumo de sustancias.
Se debe establecer este diagnóstico con otras enfermedades psiquiátricas graves, entre las que destaca la esquizofrenia.
El diagnóstico diferencial de las depresiones mayores unipolares o la distimia se fundamenta en el antecedente de episodios hipomaníacos.
Casi el 1’20% de los trastornos bipolares II son confundidos con trastornos de personalidad.
CURSO Y EVOLUCIÓN
La característica principal es su tendencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo lúcido entre los mismos cuya duración puede ser variable, pero tiende a acortarse a medida que se suceden las recaídas.
Edad de inicio:
se sitúa entre los
16-30 años de edad. Síntomas precoces más frecuentes:
oIrritabilidad
oHiperactividad
oInsomnio episódico
oTrastornos de conducta
Cuanto más precoz es el primer episodio, mayor es la posibilidad de presentar síntomas psicóticos, por lo que los pacientes más jóvenes son los más confundidos con esquizofrénicos.
Número de episodios:
se trata de una
enfermedad crónica, ya que el peligro de sufrir recaídas se mantiene toda la
vida. Son muy pocos los pacientes que presentan un único episodio en toda su
vida.
“Ciclador rápido” àaquellos pacientes que presentan cuatro o más episodios anuales. Algunos pacientes pueden llegar a presentar ciclos continuos. Entre un 70-90% de los cicladores rápidos corresponden al sexo femenino. A parte del sexo, los factores predisponentes son el hipotiroidismo subclínico, antidepresivos tricíclicos, lesiones cerebrales y fármacos de uso no psiquiátrico (corticoides).
Pronóstico:
la proporción de pacientes
con problemas laborales y económicos es muy elevada, y éstos evolucionan
paralelamente con el curso de la enfermedad, empeorando en función del número
de recaídas.
La tasa de mortalidad de los pacientes con trastorno bipolar es 2 ó 3 veces superior a la de la población en general.
Entre los factores de mal pronóstico más importantes se encuentran:
·Antecedentes familiares de trastorno bipolar I
·Ciclación rápida
·Elevado número de episodios previos
·Presencia de episodios mixtos
Complicaciones:
la más grave es el
suicidio. Para su prevención es fundamental que el paciente conozca la
naturaleza mórbida del mismo. No se debe temer hablar del tema con el paciente,
ya que no existe riesgo de inducción de la idea, sino el riesgo de que ésta no
sea verbalizada si no se facilita su expresión.
Los pacientes con trastorno mixto son más proclives al suicidio.
Las conductas suicidas deben ser la obsesión del terapeuta…
Además del suicidio, entre las complicaciones de la enfermedad se encuentran:
·Ciclación rápida
·Cronificación
·Abuso de sustancias
·Ruptura conyugal, deterioro laboral…
En algunos pacientes se han encontrado disfunciones cognitivas semejantes a las que presentan los esquizofrénicos pero en menor intensidad.
TRATAMIENTO
Existen dos fases fundamentales:
Fase aguda:
oTratamiento de la manía
Generalmente se hace en régimen de internamiento hospitalario, ya que su capacidad de juicio está muy reducida, existe cierto riesgo de auto o heteroagresividad y la probabilidad de seguir correctamente un tratamiento ambulatorio es muy baja.
Quimioterapia
Corrección de trastornos hidroelectrolíticos
· Corto plazo à antipsicóticos sedantes, dosis altas, riesgo de inversión del humor
· Largo plazo à profiláctico, vigilancia regular, conservar el contacto con el paciente, apoyo psicoterapéutico e higiene preventiva.
· Evolución àde forma espontánea en 5-6 meses; bajo tratamiento en 6-8 semanas. Recaídas maníacas y/o depresivas y /o alcohol. Evolución clínica (patología de la fasicidad).
Necesitan control de por vida.
oTratamiento de la hipomanía
El tratamiento ideal son los eutimizantes, principalmente el litio.
En pacientes con trastorno bipolar I, la hipomanía es, con frecuencia, el preludio de una fase maníaca grave
oTratamiento de la depresión
La finalidad principal del tratamiento es evitar el suicidio y abreviar la duración del episodio.
Se debe acudir a hospitalización de forma sistemática, incluso el internamiento. En caso de no proceder al ingreso, se debe tener reposo total, ausencia de responsabilidad, interrupción del trabajo.
Quimioterapia
Sismoterapia
Psicoterapia
El litio es un fármaco muy eficaz en esta enfermedad
oTratamiento de los estados mixtos
Estos estados están más cercanos a la manía que a la depresión. Se deben tratar en instituciones hospitalarias
No es aconsejable el uso de antidepresivos.
ØFase de
mantenimiento:
La principal arma de mantenimiento es el litio, ya que su eficacia puede reducir el riesgo de recaída.
Los antidepresivos son menos eficaces.
oTratamiento de ciclación rápida: el objetivo es mitigar la intensidad de los síntomas, al tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no es aconsejable la utilización de virajes.
PSICOTERAPIA
No se ha demostrado que la terapia aporte un valor añadido a la medicación, pero si se observa una mejoría del cumplimiento del tratamiento.
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