Generalidades

Tipos de Nutrición Artificial

La nutrición artificial se divide en dos tipos:

• Nutrición enteral (NE): en donde los nutrientes se aportan por vía digestiva.
• Nutrición parenteral (NP o NPT): el aporte de nutrientes se realiza por vía circulatoria.

Entendemos por Nutrición Enteral (NE) la administración de nutrientes parcial o totalmente digeridos a través del tubo digestivo, bien por boca o por sonda (implantadas por vía nasal o enterostómica), para conseguir una nutrición adecuada.

Ventajas de la Nutrición Enteral

Efecto Trófico

La ausencia de nutrientes provoca atrofia de las vellosidades intestinales. El aporte de nutrientes genera ventajas adicionales, por ejemplo:

• La glutamina favorece la multiplicación celular intestinal.
• Los ácidos grasos de cadena corta, como el butirato, se producen por la fermentación bacteriana de la fibra y actúan como materiales energéticos en las células de la pared intestinal.

Efecto Barrera

Actualmente, se considera al intestino no únicamente un órgano de paso, sino un complejo sistema funcional que modula el catabolismo proteico, limita la implantación y proliferación de gérmenes, modula la respuesta inmunológica, etc.

Efectos Secundarios del Reposo Intestinal

1. Atrofia de la mucosa intestinal
2. Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas
3. Aumento de la translocación bacteriana
4. Aumento de la absorción de endotoxinas
5. Cambios en la microflora intraluminal
6. Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal
7. Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
8. Alteración de la liberación de hormonas gastrointestinales
9. Retraso en la tolerancia al inicio de la NE
10. Aumento de las complicaciones sépticas
11. Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico

Indicaciones de la Nutrición Enteral

Se clasifican en cuatro rubros:

1. Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta:
   • Pacientes con alteraciones mecánicas de la deglución o el tránsito.
   • Trastornos severos de la motilidad intestinal.
2. Aumento de las necesidades nutritivas:
   • Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o de nutrientes.
3. Alteraciones en la absorción de nutrientes:
   • Intolerancias digestivas a grasas: enfermedades peroxisomales hereditarias.
   • Alergia o intolerancia.
4. Necesidad relativa de reposo intestinal debido a:
   • Pacientes desnutridos.
   • Diversas situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa.

Clasificación de las Fórmulas Enterales y Suplementación

Características de la Alimentación en Nutrición Enteral

Las características de la alimentación en nutrición enteral para que puedan administrarse a través de una sonda deben de ser:

• Forma líquida
• Forma homogénea
• Sin grumos o residuo
• Con una viscosidad adecuada

Son mezclas de proteínas, grasas y carbohidratos, que se obtienen a partir de productos alimentarios y que luego se pueden complementar con vitaminas y minerales.

Agua: 80-85% del volumen total, esto asegura que el paciente pueda estar hidratado.

Fórmula completa: es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes asegurando una nutrición adecuada del paciente. Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral.

Tipos de Fórmulas Enterales

Se clasifican en:

• Poliméricas
• Oligoméricas
• Especiales
• Modulares
• Suplementos nutricionales

Fórmulas Poliméricas

Características:

• Fórmulas preparadas industrialmente.
• Nutrientes se encuentran en su forma completa (macromolecular intacta).
• Contienen moléculas de peso molecular elevado y requieren una digestión química.
• Estas fórmulas se emplean en los pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.
• El sabor es agradable.
• Las fórmulas poliméricas son las más utilizadas.
• Se presentan en forma líquida o en polvo.
• Tienen osmolaridad moderada.
• Contienen la cantidad de proteínas, lípidos e carbohidratos adecuada.
• Proteínas completas, de alto valor biológico (AVB).
• Los lípidos por lo regular proceden de aceites vegetales, (triglicéridos de cadena larga TCL o media TCM) y sin colesterol.
• Los carbohidratos son mayoritariamente maltodextrinas que no aumentan la viscosidad.
• En fórmulas especiales para diabéticos se aporta almidón y fructosa.
• No suelen contener lactosa.
• La fibra incorporada suele ser insoluble y soluble.

Fórmulas Monoméricas u Oligoméricas

También conocidas como “pre-digeridas”, son en las que los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción.

• Las proteínas se presentan bajo forma de hidrolizados proteicos (hasta cadenas de 2 a 6 aminoácidos). Al tratarse de moléculas pequeñas, la osmolalidad de la fórmula aumenta y el sabor se resiente. Podemos encontrar fórmulas: Normoproteicas e Hiperproteicas.
• Los carbohidratos se obtienen de la dextrinomaltosa y también de oligosacáridos y disacáridos.
• Los lípidos se encuentran en una proporción inferior a la que tienen en las fórmulas poliméricas. Se presentan en forma de TCL y TCM, estos últimos son más fáciles de digerir y absorber.

Indicadas en todos aquellos casos en que la capacidad anatómica y/o funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del mismo. Presentan el inconveniente de que al diluirlas en la proporción 1kcal/ml, son mayor a 500 mOsm/l, pudiendo provocar diarreas hiperosmolares. Se subdividen:

• Normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energía total (Kcal no proteicas/g N₂ >120).
• Hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energía total (Kcal no proteicas/g N₂
• Preparados monoméricos aportando aminoácidos (dietas elementales).

Fórmulas Especiales

Las fórmulas o preparados especiales son fórmulas adaptadas a una determinada patología o situación del paciente en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad. Las patologías en las que se emplean fórmulas especiales son:

Nefropatías:

• Con restricción en proteínas.
• Con los aminoácidos esenciales más histidina.
• Se retrasa así la progresión del deterioro de la función renal.
• Ricas en carbohidratos.
• Pacientes con diálisis, las proteínas no se limitan.
• Se controlan los fluidos y el aporte de iones como el fósforo, sodio y potasio.
• En ocasiones conviene complementar la fórmula con calcio y vitamina D.
• A veces se añade hierro y vitaminas hidrosolubles.

Hepatopatías:

• Restricción de proteínas para evitar el acumulo de amonio.
• Son ricas en aminoácidos ramificados.
• Aporte restringido de electrolitos (Na).
• Ricas en TCM pero también con TCL porque aportan AGE.
• Mejores resultados en la noche.

Insuficiencia respiratoria:

• Se reduce el aporte de carbohidratos, ya que durante su metabolismo se produce dióxido de carbono.
• Los lípidos se aumentan en estas fórmulas para compensar los carbohidratos.
• Se aconseja añadir ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de la serie AG ω3.
• Se les proporciona el aporte calórico recomendado y se administran enzimas pancreáticas y vitaminas liposolubles.

Diabetes:

• Como fuente de carbohidratos se emplea el almidón de tapioca.
• Cierta cantidad de fructosa para mejorar el sabor.
• Es rica en lípidos y los carbohidratos están disminuidos.
• A veces se incorpora fibra del tipo soluble, que mejora la tolerancia a la glucosa al disminuir o retardar la absorción de esta.

Inmunología-estrés (Inmunomodulación o estrés hipermetabólico):

• En estas situaciones el paciente requiere un mayor aporte proteico (hiperproteicas).
• La administración de aminoácidos de cadena ramificada y especialmente la leucina, estimulan la síntesis proteica y disminuyen la degradación de las proteínas y el catabolismo muscular.
• Además aportan aminoácidos que en esta patología se consideran esenciales como es la glutamina y la arginina.
• También se le pueden agregar AG ω3.

Oncológicas:

• Se emplean fórmulas poliméricas con fibra y el ajuste de nutrientes se hace adecuado a cada caso.
• Suelen enriquecerse en AG ω3 y aminoácidos ramificados.

Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucémico, bien por diabetes o por hiperglucemia de estrés.

Obesidad: Fórmulas de ayuno modificado.

Con fibra: Dietas poliméricas la contienen. Con fibra tanto solubles como insolubles.

Pediátricos: Especialmente diseñadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la población infantil.

Diarreas: Contienen fibra soluble como el hidrolizado de goma guar.

Fórmulas Modulares

Se seleccionarán en función de las características de cada paciente, capacidad funcional de su tracto gastrointestinal y la composición que se desea preparar cada día.

Así podemos encontrar módulos a base de:

• Módulos proteicos: pueden ser entera, con péptidos o con aminoácidos (esenciales o ramificados).
• Módulos lipídicos: Dos grupos los formados por triglicéridos de cadena larga (TCL) y de cadena media (TCM). Insolubles en agua y a veces se le añaden lecitinas que actúan como emulsionantes, haciendo que el aspecto final sea más agradable.
• Módulos hidrocarbonados: Se emplearán los polisacáridos, oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos.
• Módulos vitamínicos y de minerales: Llegan a contener hasta el 100% de los requerimientos diarios de vitaminas, electrolitos, minerales y oligoelementos.
• Módulos de fibra: Podemos encontrar mezclas de fibras solubles e insolubles o de uno de estos tipos.

Suplementos Nutricionales

Son fórmulas nutritivas saborizadas, formadas por uno o más nutrientes, que se suelen presentar en envases unidosis y se administran por vía oral.

La elección del suplemento más adecuado deberá basarse en:

1. Cantidad y tipo de nutrientes que ingiere el individuo.
2. Composición nutricional del suplemento.

Los suplementos nutricionales pueden tener o no formulación como dieta completa y se suelen tomar como complemento (o en paralelo) a la dieta oral habitual.

Pueden clasificarse en SUPLEMENTOS:

• Dieta completa: cubrir todos los requerimientos.
• Dieta incompleta: uno o varios nutrientes; no cubren todos los requerimientos diarios.
• Proteicos: indicar cuando las ingesta proteica es inferior a las recomendaciones diarias de proteína (<1 g/kg).
• Energéticos: este tipo de preparado se recomienda cuando la ingesta alimentaria es inferior a 1500 kcal/día.
• Proteico-energéticos: aportan cantidades elevadas de kcal y proteína.
• Especiales: como estrés metabólico, diabetes, estreñimiento, VIH, insuficiencia renal, etc.

Material y Equipamiento Enteral

1. Contenedor de la fórmula
2. Línea de administración
3. Sonda para nutrición enteral
4. Bomba de nutrición

Contenedor de la Fórmula

• Propio envase: Minimiza el riesgo de contaminación bacteriana.
• Bolsa flexible o botella semirrígida: Línea de administración → Bolsas ya incorporan dicha línea.

Línea de Administración

Suele estar fabricada en plástico flexible y transparente.

• Por un extremo se fija al contenedor o envase. (Unidas de fábrica o líneas universales que se colocan en envases).
• Adaptador cónico: Cabezales universales que puedan adaptarse a cualquier tipo de contenedores, facilita la labor del paciente/cuidador.
• Intercalados en la línea se encuentran la cámara de goteo y el regulador o»rolle», situado por debajo de esta.
• El «roller» sirve para regular la velocidad a la que el líquido fluye a través de la sonda.
• 2 tipos de líneas: admón por gravedad y por bomba.

Sonda para Nutrición Enteral

Los pacientes pueden tener implantada una sonda nasoentérica o bien una sonda colocada por cirugía o percutáneas.

Sondas Nasoentéricas

Existen tres tipos de sondas nasoentéricas: Nasogástrica, Nasoduodenal y Nasoyeyunal.

La diferencia entre ellas es su longitud y en que las dos últimas incorporan un peso o lastre que facilita el paso por el píloro.

El lugar se decide en función del estado de conciencia de cada paciente y de su patología.

Más utilizadas son la NASOGÁSTRICA y la NASODUODENAL.

Se producen regurgitaciones, lo que plantea un gran riesgo de broncoaspiración. Por este motivo, prefieren utilizar sondas más largas para pasar el píloro.

En pacientes sedados, comatosos e inconscientes suelen colocarse sondas pospilóricas nasoduodenales. Sondas nasoyeyunales está muy limitado a patologías concretas (pancreatitis aguda, insuficiencia renal grave).

Las sondas están fabricadas con poliuretano por su elevada resistencia a la descomposición por los ácidos gástricos. Es un material atóxico, muy bien tolerado y que no irrita el tracto nasofaríngeo.

Calibre

El grosor o calibre de la sonda suele expresarse en «French» (FR), que representa el diámetro externo; 1 FR = 1/3 de milímetro (0,33 mm).

• 8 FR = 2,7 mm
• 10 FR = 3,3 mm
• 12 FR = 4,0 mm
• 14 FR = 4,7 mm

Para adultos van de 8 a 14 FR. Con bomba, la sonda de 8 o 10 FR. Si no se utiliza bomba usar de 12 FR o más. Para niños de 6 FR y para neonatos/pediátricos, de 5 FR.

Longitud

Las sondas para adultos miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno. Las de 90 cm son nasogástricas. Para yeyuno se requiere un mínimo de 120 cm. Las sondas para pediátricos entre 50 y 60 cm.

Fiador o Guía

Da rigidez y permite avanzar la sonda con facilidad y seguridad, evitando que se formen acodamientos o bucles. Para pacientes con nivel de conciencia disminuido.

Suele ser de acero inoxidable o de plástico rígido y tener una longitud un poco menor que la sonda, para minimizar el riesgo de que éste se exteriorice por los orificios de salida del alimento.

Lastre

Ayudar a que la sonda alcance el duodeno y evitar que se mueva o que forme bucles. Las sondas con lastre suelen utilizarse en pacientes comatosos, sedados, inconscientes, con tránsito disminuido.

Marcas o líneas radioopacas: Orientan sobre la longitud de la sonda introducida. Pueden distar entre sí 10, 25 o 50 cm.

Sonda de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG)

Ventajas: facilidad de colocación, confort físico y psicológico del paciente y sencillez de los cuidados de enfermería que requiere.

La sonda de silicona no colapsable, de una longitud variable, sobresale unos 20 cm. El calibre entre 14 y 24 FR.

El conector permite la administración de productos nutritivos o la descompresión gástrica por la entrada principal, así como la introducción de medicamentos y de agua.

Las gastrostomías también pueden colocarse radiológicamente. Ventaja de eludir el paso por la boca, que constituye un foco de contaminación del trayecto de la fístula.

Existen dos tipos de kits de PEG:

• Kit de sonda con balón: Sonda silicona radioopaca, 20 cm de longitud, de 16 a 22 FR de calibre, dispone de un balón inflable de agua o aire y un conector.
• Kit de bajo perfil o botón: Sonda de silicona de longitud entre 2 y 3 cm y calibre de 18-28 FR, que se adapta a la superficie de la piel. El extremo externo está formado por un tapón con válvula extraíble que previene el reflujo de contenido gástrico.

Bomba de Nutrición

Controla automáticamente el volumen de fórmula que se pasa por la sonda. Se utiliza cuando se requiere control de goteo muy exacto y un flujo muy lento. Deben utilizarse líneas de administración o bolsas de nutrición específicas para bomba, las cuales incorporan un segmento de silicona que se coloca alrededor del rotor de la bomba necesario para regulación del flujo.

Vías de Acceso

En la NE existen tres vías de acceso:

• Vía oral
• Vías nasoentéricas se subdividen en: Nasogástrica (SNG), Nasoduodenal (SND), Nasoyeyunal (SNY)
• Ostomías: que pueden ser de cinco tipos:
  • Faringostomía
  • Esofagostomía
  • Gastrostomía:
    • Quirúrgicas: Stamm, Witzell, Janeway
    • Percutáneas: Gastrostomía percutánea endoscópica (PEG), Gastro-yeyunostomía percutánea endoscópica (PEG-J), Percutánea radiológica
  • Duodenostomía
  • Yeyunostomía

Nasogástrica

Administrar la NE a través de una vía o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estómago.

Indicaciones: Para corto plazo (menos de 4 semanas). Pacientes conscientes con estómago funcional.

Ventajas: reduce el riesgo de infección. Permite la alimentación intermitente.

Inconvenientes: No apropiada para NE a largo plazo (no más de 4 semanas). Incómoda y antiestética para el paciente.

Contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiración, ya que facilita el reflujo gastroesofágico. Problemas de…

Características de las sondas:

• Los calibres más utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En niños, 5 FR.
• Silicona o poliuretano
• Radiopaca
• Con y sin fiador
• Longitud en adultos, mínimo 90 cm y en niños de 50-60 cm

Nasoduodenal y/o Nasoyeyunal

Indicaciones: A corto plazo, se requiere pasar el píloro. Pacientes sedados, comatosos o con riesgo de broncoaspiración. También pacientes con vaciamiento gástrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa.

Ventajas: Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones. Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.

Inconvenientes: No apropiada a largo plazo. Incómoda y antiestética para el paciente. Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).

Características de las sondas:

• Calibre 8 -14 FR
• Silicona o poliuretano
• Fiador para asegurar una correcta colocación
• Longitud mínima: 100 cm

Faringostomía

Directamente en la faringe mediante abordaje del seno piriforme. Técnica sencilla que se puede realizar incluso con anestesia local.

Indicada en traumatismos faciales, tumores y obstrucción de las fosas nasales y nasofaringe, en cirugía máxilofacial y otorrinolaringológica.

Esofagostomía

Abordaje esofágico por región anterolateral izquierda del cuello, unos 2 ó 3 cms. por encima de la clavícula. Indicada en cirugía laringológica, quedando limitada su utilización en cirugía digestiva a neoplasias de la unión faringoesofágica o del esófago alto.

Gastrostomía, Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG)

Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

Indicaciones: Para alimentación enteral a largo plazo (más de 4 semanas hasta 1 año) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglución, cáncer de cabeza y cuello y ORL. En niños, quemados, fibrosis quística, enfermedad cardíaca congénita, enfermedad de Crohn o SIC, malformaciones congénitas.

Ventajas: Más cómoda y estética. Menor riesgo de regurgitación y aspiración. Menor riesgo de desintubación. Sencillez de manejo. Sólo requiere anestesia local y sedación. La intervención dura entre 15-30’.

Contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fístulas digestivas altas, diálisis peritoneal, obesidad grado III, trastornos de la coagulación. con obstrucción esofágica.

Características de las sondas:

• Los calibres en adultos oscilan entre 14 a 28 FR.
• Hechas de silicona, poliuretano o látex (fina y flexible), radiopaca, con fiador.

Yeyunostomía, Yeyunostomía Endoscópica Percutánea (PEJ)

Alimentación a través de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervención quirúrgica.

Indicaciones:

• Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno.
• También puede utilizarse después de cirugía del tracto gastrointestinal.

Ventajas:

• Menor riesgo de aspiración.
• Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.
• Puede utilizarse para alimentación postoperatoria inmediata en el yeyuno o para descompresión gástrica.

Contraindicada en casos de obstrucción intestinal completa, fístulas digestivas altas, obesidad grado III, ascitis masiva y diálisis peritoneal.

Se recomiendan fórmulas lo más isotónicas posible. Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre. El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis.

Características de las sondas:

• Calibre de 8-10 FR.
• Fabricadas de silicona o poliuretano.
• Radiopacas y con fiador.

Duodenostomía

Método alternativo a la yeyunostomía. Se utiliza en casos de reflujo gastroesofágico, para prevenirlo y tratar las complicaciones. Se puede colocar con la misma técnica que la gastrostomía, tanto de forma quirúrgica como endoscópica o percutánea, pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno.

Yeyunostomía Quirúrgica

Indicada en pacientes con carcinoma de estómago, enfermedad péptica ulcerosa grave intervenida, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomías y traumatismo gástrico.

Ventaja: disminución del reflujo gastroesofágico, con menor riesgo de aspiración.

Administración de la Nutrición Enteral

Puede administrarse intermitente o continua, en función de la patología del paciente, de la tolerancia y de los medios disponibles.

Administración Intermitente

Pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico normal.

Administrar 300-500 ml de fórmula, de 5 a 8 veces al día, en función del volumen total que se precise administrar y de la tolerancia del paciente.

La administración intermitente puede realizarse con tres sistemas: con jeringa, por gravedad o por bomba.

Administración con Jeringa

Puede ocasionar complicaciones derivadas de una administración demasiado rápida.

Procedimiento:

• Utilizar jeringas de 50 ml.
• Aspirar la fórmula con la jeringa.
• Conectar la jeringa a la sonda.
• Presionar el émbolo lentamente. La velocidad de administración no debe ser superior a 10 ml por minuto x 5 min.
• Velocidad de infusión no superior a 20 ml por minuto.

Administración por Gravedad

Permite una administración más lenta y generalmente mejor tolerada.

Procedimiento:

• Conectar el equipo de gravedad al contenedor o directamente al frasco de producto. El regulador del equipo debe estar cerrado.
• Colgar el recipiente a no menos de 60 cm por encima de la cabeza del paciente.
• Abrir el regulador para permitir que la fórmula fluya hasta el extremo de la línea. Cerrar el regulador.
• Conectar el extremo de la línea a la sonda.
• Graduar la velocidad de administración moviendo la posición del roller o ruedecilla.

Administración por Bomba

Permite regular exactamente la velocidad de infusión. Es útil en la admón de volúmenes elevados, que no se consiguen por gravedad, o cuando se utilizan sondas muy finas y se precisa un flujo superior al que se obtiene por gravedad.

Procedimiento:

• Conectar el equipo de bomba al contenedor o directamente al frasco de producto, con el regulador cerrado y siguiendo las instrucciones de uso.
• Colgar el recipiente.
• Abrir el regulador para permitir que la fórmula fluya hasta el extremo de la línea de administración. Cerrarlo y presionar la cámara de goteo para que se llene hasta la mitad como máximo.
• Colocar la línea de administración en la bomba, siguiendo las instrucciones concretas de cada bomba.
• Conectar la línea a la sonda.
• Programar la velocidad de la bomba.
• Abrir totalmente el regulador.
• Poner en marcha la bomba.

Administración Continua

Administración de fórmula por goteo continuo durante las 24 h, aunque también puede infundirse durante menos horas (12-16 h), diurnas o nocturnas en función de las necesidades y bienestar del paciente.

Indicada cuando están alterados los procesos de digestión y absorción, y en la alimentación a través de sondas colocadas en duodeno o yeyuno.

Consejos para una Correcta Administración de la Fórmula

Coloque al paciente en la posición correcta.

Si el paciente está encamado:

• Eleve la cabecera de la cama de 30 a 45° durante la administración del preparado.
• Mantenga incorporada la cabecera de la cama durante unos 20-30 minutos después de una alimentación intermitente o por bolus. Pasado este tiempo, mantener al paciente incorporado unos 30° durante 1 hora para evitar el reflujo.

Si el paciente no está encamado:

• Sentar al paciente durante la administración de la fórmula.

Lavarse bien las manos con agua y jabón y respetar las normas generales de higiene al manipular los productos de nutrición y el material de administración.

Comprobar el residuo gástrico antes de cada toma en caso de alimentación intermitente.

Consejos para una Correcta Administración de la Fórmula

Utilizar jeringa de 50 ml. Aspirar unos 15 ml de aire. Conectar la jeringa a la sonda. Inyectar el aire dentro de la sonda, y aspirar cuidadosamente hasta vaciar el contenido gástrico. Si el volumen aspirado es superior a 125-150 ml, esperar una hora antes de administrar la nueva toma o reiniciar la alimentación. Reinyectar el líquido aspirado. Lavar la inyectando en ella 30-50 ml de agua después de cada toma de alimento. Al terminar taparla. Limpiar la parte externa de la sonda con una gasa, agua tibia y jabón suave. Lavar los envases reutilizables y los equipos con agua jabonosa. Los contenedores de plástico y las líneas de gravedad deben cambiarse cada 48-72 horas como máximo.

Consejos respecto a la fórmula:

• Comprobar fecha de caducidad.
• Administrar la fórmula a temperatura ambiente.
• Si no se utiliza el envase completo, cerrar inmediatamente y mantener en el frigorífico un MÁXIMO de 24 horas; no administre ningún producto que permanezca abierto un periodo de tiempo superior. Para evitar confusiones, anotar en el frasco la fecha y hora de apertura.
• Agitarlo antes de usarlo.
• Desechar cualquier contenedor o línea en los que perciba suciedad, grietas o algún pequeño orificio.
• No mantener colgada más de 24 horas ninguna fórmula abierta y conectada, ya que existe un alto riesgo de contaminación bacteriana.

Pautas de Administración de la Fórmula

El volumen y la concentración de fórmula que se ha de administrar debe individualizarse en cada paciente.

Pacientes con tracto digestivo sano, que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 horas antes de iniciar la dieta:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-6 tomas por gravedad lenta.

24-48 horas → Si la toleranciaes buena, administrar el 75% del volumen total en el mismo número de tomas.

> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con buena tolerancia.

Pacientes con tracto digestivo sano que proceden de un periodo de ayuno prolongado, pacientes desnutridos y pacientes geriatricos:

Primeras 24 horas ¡÷ Administrar el 50% del volumen totala flujo continuo, por gravedad o mediante bomba.

24-48 horas ¡÷ Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema.

> de 48 horas ¡÷ Administrar el volumen total.

Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta buena tolerancia.

La administración de fármacos a través de las sondas de alimentación, mezclados con las fórmulas o triturados, ocasionan fácilmente complicacionestales como:

-Alteraciones en las características físico-químicas o en la estabilidad de las mezclas.

-Alteracionesen las propiedades farmacocinéticas del medicamento.

-Obstrucciones de la sonda.

-Disconfort digestivo del paciente.

evitar estas complicaciones, valorar en cada caso el sistema más apropiado para la admón, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

La medicación no debe mezclarse con la fórmula nutritiva

La adición de fármacos a las mezclas puede modificar las características físico químicas de éstas como el pH, la viscosidad, la consistencia,  el tamaño de las partículas ,etc., o alterar la biodisponibilidad o el efecto del fármaco.

Pautas de administración de fármacos a través de la sondaAdministrar preferentemente formas líquidas

elegir el principio activo  en forma liquida

Si no lo está, se deberán valorar las siguientes alternativas:

Utilización de formas pediátricas (jarabes, suspensiones, gotas…).

Sustitución del principio activo por otro de acción terapéutica similar y que esté comercializado en forma líquida.

Preparación de las formas sólidas

Algunas formas de presentación NO DEBEN SER TRITURADAS NI EXTRAÍDAS DE LAS CÁPSULAS, ya que se alterarían sus propiedades farmacocinéticas. Estas formas son principalmente las siguientes:

Preparaciones con cubierta entérica: La cubierta entérica se utiliza para proteger el fármaco de la acción de los jugos gástricos y para evitar la irritación gástrica. Al romperla se pierden estas propiedades.

Preparaciones de liberación retardada: Al romperlas se pierde la propiedad de liberación retardada, y cambian sus efectos.

Comprimidos sublinguales: Estas formas pretenden una rápida absorción gracias a la elevada vascularización de la mucosa bucal.

SI LA FORMA SÓLIDA PUEDE TRITURARSE, Triturar las tabletas hasta obtener un polvo fino o sacar el contenido de las cápsulas. Reconstruir la preparación con 10-15 ml de agua. Los preparados de elevada concentración deben diluirse en 60 ml de agua. Agitarla.

Sistema de administracion de la medicacion

Seguir las instruccionesdel preparado respecto al horario de administracion en funcion de las comidas.

Para los farmacos que deben administrarse en ayuno:

Administrarlos 1 hora antes o 2 horas despues de la toma en caso de alimentacion discontinua.

Detener la alimentacionunos 15 minutos antes de administrar el farmaco en caso de alimentacion continua.

Limpiar la sonda irrigando 30 ml de agua con una jeringa.

Administrarla medicacion lentamentecon una jeringa.

Limpiar de nuevo la sonda irrigando 30 ml de agua.

Si hay que administrar varios medicamentos, tener en cuenta:

No mezclarlos en la misma jeringa.

Pasar 5 ml de agua entre uno y otro.

Administrar primero las formas liquidas, y dejar las formas mas densas para el final (por ejemplo, los antiacidos).

Interacciones de la nutrición enteral y fármacos

No sólo hay que tener cuidado en que si el principio activo o medicamento interacciona con los alimentos, sino que también existen incompatibilidades por características específicas del fármaco o de la vía de administración.

Por ello clasificamos las interacciones y/o incompatibilidades en cinco tipos:

Físicas

Farmacéuticas

Fisiológicas

Farmacológicas

Farmacocinéticas

INCOMPATIBILIDAD FÍSICA

Se refiere al posible cambio físico de la solución enteral o solución farmacológica cuando existe una administración conjunta de éstos en un paciente. como pueden ser de viscosidad o de formación de precipitados, pueden provocar la oclusión de la sonda con la consiguiente disminución o interrupción de la llegada, y por tanto, de la absorción de nutrientes o fármacos.

INCOMPATIBILIDAD FARMACÉUTICA

Se produce cuando es necesaria una manipulación del fármaco que puede provocar un cambio en la eficacia o tolerancia del mismo.

Para poder manipular un medicamento es muy importante conocer su formulación y su composición, y cuales son las causas que justifican la forma farmacéutica elegida.

INCOMPATIBILIDAD FISIOLÓGICA

Existen ocasiones en que el fármaco o algún componente de la formulación da lugar a alteraciones gastrointestinales como puede ser diarrea, distensión abdominal, etc.,lo que provoca una disminución o anulación del soporte nutricional.

Esta acción no farmacológica del preparado medicamentoso puede ser debida a:

-Elevada osmolaridad, disminuye la tolerancia del soporte nutricional.

-Elevada cantidad de sorbitol en la formulación, concentraciones mayores a 10 g/día de este excipiente puede causar aerofagia y distensión abdominal, mientras que a concentraciones mayores a 20 g/día puede provocar espasmos o diarreas. Un ejemplo de esto es la administración de la suspensión de Aciclovir en dosis habitual de 400 mg 5 veces al día.

INCOMPATIBILIDAD FARMACOLÓGICA

Estas incompatibilidades se manifiestan clínicamente como:

Diarrea:por ejemplo causada por exceso de fármacos procinéticos empleados para incrementar la tolerancia de la nutrición enteral.

Disminución de la motilidad: fármacos con actividad anticolinérgica (antiparkinsonianos, antihistamínicos o antidepresivos tricíclicos).

Náuseas: antiparkinsonianos o opiáceos.

Antagonismo entre el medicamento y el fármaco.

INCOMPATIBILIDAD FARMACOCINETICA

Es muy importante conocer estas interacciones para asegurar al paciente los máximos resultados terapéuticos así como los menores riesgos posibles.

CUIDADOS GENERALES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Cuidados de las sondas nasogástricas y nasoentéricas:

Cuidados de la fijación de la sonda.

Limpieza y cambio de la sonda.

Cuidados de la nariz y de la boca.

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LAS PEG:

Los desglosamos en varios puntos:

Cuidados del estoma: Cuidados del soporte externo, Fijación de la PEG al paciente

Cuidados de la sonda PEG. Cuidados y mantenimiento de las PEG: Durante los primeros 15 días, a diario. A partir de la tercera semana: 1 a 2 veces por semana. Si existiesen irritaciones, deberían realizarse con mayor frecuencia.

Comprobar que ano existe irritación cutánea, inflamación, secreción o zona enrojecida o dolorosa.

Durante los primeros 15 días, lavar el estoma con agua tibia y jabón. Aplicar una solución antisépticay colocar una gasa estéril. A partir de la tercera semana es suficiente con limpiar diariamente el estoma con agua y jabón.

Se recomienda limpiar la zona alrededor del estoma desde la sonda hacia afuera con movimientos circulares, sin ejercer ninguna presión sobre ella.

Si la sonda está fijada, el soporte externo puede levantarse o girarse ligeramente para poder limpiarse mejor, pero nuncadebe hacerse de forma total ni brusca. Este proceso sólo debe realizarse cuando se observe suciedad debajo del soporte.

Sólo se pondrá vendaje sobre la sonda en aquellos casos en que exista riesgo de tirar de ella y se utilizará entonces una venda pequeña. Nunca debe colocarse una venda debajo del soporte externo.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL.

Relacionadas con la sonda: Lesiones nasales y esofágicas

Colocación intrabronquial

Obstrucción accidental

Obstrucción de la sonda

Irritación de la piel alrededor del estoma

Extracción accidental de la sonda

Complicaciones gastrointestinales

DIARREA, NÁUSEAS, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL y ESTREÑIMIENTO, y surgen habitualmente durante la primera semana de la terapia enteral.

En este período el tracto gastrointestinal debe adaptarse a la fórmula líquida, y es muy importante ser riguroso con las normas de aplicación.

Los trastornos gastrointestinales pueden producirse también a causa de la propia enfermedad o cuando se modifica la medicación.

Otras complicaciones

Deshidratación.

Aspiración El diagnóstico vendrá dado por la presencia de:

-Esputo espumoso no purulento.

-Taquicardia y taquipnea.

-Dificultad respiratoria.

-Estertores y ronquera.

CRITERIOS DE SELECCIÓN Y DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL

Aporte completo o no de nutrientes ( dieta completa/suplemento/modulo)

Tipo y cantidad de proteínas

Densidad calórica

Osmolalidad

Via de administración ( oral / sonda)

Etiquetas: Administracion, NE, nutrición enteral, sondas