Carácterísticas de la Hº Clínica actual:

• Única

  
  Cada individuo solo puede contar con una. Se debe procurar la máxima integración de informacin del paciente
• acumulativa:
  Contiene toda la información generada por dicho paciente
• integrada:
  Debe contener información de los distintos niveles y equipos que intervengan
• compartida:
  A disposición de cualquier profesional autorizado

DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica se confeccionará con los documentos aprobados por la Comisión de Historias Clínicas (HH. CC.) y ratificados por la Dirección del Hospital.
La comisión de HH. CC. Es un órgano consultivo dependiente de la comisión central de garantía de calidad del centro. Está presidida por del director del centro y en ella participan los responsables de las unidades que componen los servicio de información (Admisión, Documentación y Archivo, Estadística) y representantes del personal médico, de enfermería y de admisión.
Los documentos básicos y su composición según la Ley 41/2002, que recoge en su artículo 15, son los siguientes:
La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a)La documentación relativa a la hoja clínico- estadística.
b)La autorización de ingreso.
c)El informe de urgencia.
d)La anamnesis y la exploración física.
e)La evolución.
f)Las órdenes médicas.
g)La hoja de interconsulta.
h)Los informes de exploraciones complementarias.
i)El consentimiento informado, j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
1) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéÚtica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), 1), ñ), y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.»
NOTA: La descripción de cada uno de los apartados que vienen a continuación han sido añadidos para hacer más fácil su asimilación, ya que la descripción no la recoge la Ley 41/2002.

Hoja clínico-estadístico:

Son datos relacionados con la identificación del paciente. El departamento de admisión rellena los datos de identificación tales como: nombre, apellidos, dirección postal, teléfono, fecha de nacimiento, sexo, y número de la Seguridad Social. También se hará constar el servicio responsable de asistencia y el número de HH CC que será único por paciente. Además se introducen los datos correspondientes al alta, tiempo transcurrido entre la fecha de alta y la recepción de la H^a en el expediente menor a diez días.

Autorización de ingreso:

Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

Informe de urgencia:

Las actividades clínicas desarrolladas por los Servicios de Urgencias de los Hospitales por cada paciente atendido se registrarán en un Tipo Documental denominado Informe de Urgencias. Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado en el Hospital.
Anamnesis y la exploración física:
Es el documento destinado a recoger:
la información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.
los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudio y el plan terapéutico inicial.

Evolución:

Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.

Órdenes médicas:

Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas. Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración.

Hoja de interconsulta:

La finalidad es solicitar un diagnóstico, unos estudios, etc. Sobre un paciente determinado a otro facultativo del mismo u otro servicio. El médico solicitante expondrá el diagnóstico del paciente y la razón de la interconsulta, especificando la prioridad, como y urgente, preferente o normal. La solicitud se responderá en el mismo documento de petición, siempre que ello sea posible.

Informes de exploraciones complementarias:

Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.

Consentimiento informado:

Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte para:
Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales

•  Donaciones de órganos Transfusión
• Experimentación y ensayos clínicos
•  Examen postmortem o necropsia
• Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.

Informe de anestesia:

Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientas esté sometido a la actuación del anestesista.

Informe de quirófano o de registro del parto:

Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos. Deberá contener, como mínimo:
Datos de identificación del enfermo.
Tipo de anestesia empleada.
Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
Duración. Hora de inicio y finalización de la intervención. Incidencias ocurridas durante la intervención.

-Hallazgos operatorios.
Diagnóstico pre y postoperatorio.
Identificación del equipo participante en la intervención (cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.
Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.
Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.
Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.

Informe de anatomía patológica:

Recogen la técnica empleada, así como, la descripción del material remitido y el diagnóstico anatomopatológico (linfoma, filtrado, tumor,…). El servicio de anatomía patológica indicará la fecha y firmará a la entrega de los resultados.
Evolución y planificación de cuidados de enfermería:
Es el
documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:
todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.

todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.

Aplicación terapéÚtica de enfermería:

Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas. Deberá ir cumplimentada por el enfermero indicando:
Medicamento
-Vía Dosis Unidades Fecha y hora

Gráfico de constantes:

Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente. Deberá constar de:
Día de hospitalización Fecha y, en su caso, hora
Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, pesa, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.

Informe clínico de alta:

Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial. Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso. En el supuesto del fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será remitido a los familiares o allegados más próximos. Es obligación del médico redactar el informe de alta. Este informe debe contener los siguientes datos:
Identificación del paciente.
Nombre del servicio.
Fecha de admisión, fecha de alta y el motivo.
Resumen de la H^a C y de la exploración.
Se reséña la evolución y los tratamientos administrados. Constan todos los diagnósticos finales.
Se indica el pronóstico.
Está claramente expresado el tratamiento a seguir por el enfermo.
Se especifica el plan de revisiones a seguir.
Se debe hacer una copia para el usuario y otra que se adjunta

Por último, especificar que todos los documentos anteriormente mencionados deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que los ha realizado.
A este contenido mínimo que expone la Ley 41/2002, se puede añadir otros documentos que completen la H^a C, que antes deben ser aprobados por cada Comisión de H^a C y Dirección de los hospitales:

Hoja de Alta Voluntaria:

Es el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.

Hoja de Informe de Necropsia:

Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen post-mortem que se realiza a los fallecidos. Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.

Hoja de Infección Hospitalaria:

Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria. Deberá contener, como mínimo:
Tipo de infección.
Diagnóstico de ingreso.
Muestras bacteriológicas extraídas.
Tipo de aislamiento realizado, si procede.
Antibioterapia administrada, en su caso.
Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.
Fecha y firma del médico que la realiza.

Radiografías u otros documentos iconográficos:

En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.

Documentos de Radiodiagnóstico:

Recogerán los datos clínicos de mayor interés y la regíón a explorar. La correcta cumplimentación del documento, identificación del paciente y regíón a explorar, corresponde al médico firmante de la solicitud.

Hoja de Autorización de Exploraciones especiales:

Se debe cumplimentar este documento en cada caso que el representante vaya a ser sometido a una intervención, exploración o técnica que suponga cierto riesgo.

. Hoja de Exploraciones Especiales:

En todos aquellos casos en que por parte de la Comisión de documentación Clínica se autoricen documentos destinados a exploraciones especiales, se seguirán para su cumplimentación las mismas normas que en las hojas de interconsultas.

Hoja de Valoración de Servicios Sociales:

Es el documento oficial para seguimiento y control de la intervención del asistente social. El médico solicitante justificará la petición de intervención del equipo de trabajo social. La solicitud deberá ser respondida, por la unidad de trabajo social, en el mismo documento de petición y conservarse en la historia clínica.

. Hoja de Traslado Intrahospitalario:

En todo traslado
intrahospitalario, junto a la H^a C, el Servicio de procedencia enviará el Informe de Alta, cuando el proceso por el que asistieron al paciente se considere cerrado. Para cada episodio se establece la siguiente secuencia de Documentos:
El informe clínico de alta Hoja de Alta Voluntaria
La documentación relativa a la hoja clínico- estadística
El informe de urgencia
La autorización de ingreso
La anamnesis y la exploración física
Las órdenes médicas
La evolución
La hoja de traslado intrahospitalario El informe de quirófano o de registro del parto El informe de anestesia El consentimiento informado La hoja de interconsulta
Los informes de exploraciones complementarias
Documentos de Radiodiagnóstico
El informe de anatomía patológica
Hoja de Autorización de Exploraciones especiales
Hoja de Exploraciones Especiales
Hoja de Informe de Necropsia
Hoja de Valoración de Servicios Sociales
Hoja de Infección Hospitalaria
La evolución y planificación de cuidados de enfermería La aplicación terapéÚtica de enfermería.
El gráfico de constantes.
Radiografías u otros documentos iconográficos
Toda modificación de esta secuencia, se realizará atendiendo a las necesidades específicas de un Servicio, que serán expuestas a la Comisión de H^a C para su aprobación.

1.3.

HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

En cuanto al contenido de la Historia Clínica en Atención Primaria (AP) la principal dificultad de este tipo de documentos es su adaptación a la práctica de la atención primaria ya que muchos modelos son una simple copia de la documentación hospitalaria con necesidades distintas a la atención primaria, y por otra parte existe poca experiencia en modelos surgidos desde la propia atención primaria para que pueda haberse encontrado el ideal de H^a C.

Carácterísticas de la Ha C en atención primaria

Existen múltiples utilidades en la H^a C de atención primaria como son: la recogida de información para uso epidemiológico, el control de calidad de la atención o el registro de los datos administrativos útiles para la planificación sanitaria. Principalmente es hacer posible mejorar la calidad de la práctica asistencial en atención primaria, cuyos principales aspectos son:
-La H^a C debe hacer posible la continuidad de la atención. Este documento es en realidad el soporte imprescindible para la realización de la continuidad.
Podemos entender la continuidad a nivel del paciente dentro de un mismo episodio de enfermedad, cuando la H^a C supone el recuerdo escrito de los anteriores contactos necesarios para la valoración actual. Una vez superado el episodio debe quedar en la H^a C la información necesaria para poder evaluar la situación del paciente en nuevas consultas al equipo de atención primaria (EAP). Esto es importante para el seguimiento de aquellos pacientes con enfermedades crónicas. Esta H^a C debe contener la información de todos los contactos del individuo con el sistema sanitario y no sólo la del propio nivel primario.
-La H^a C debe hacer posible la globalidad de la atención. La globalidad (enfoque biopsicosocial de los problemas de salud) es otro de los criterios de localidad de la atención primaria y se hace posible estimulando el registro de los datos de todos los elementos de los problemas de salud y de la situación de vida de los pacientes, como el nivel cultural y socioeconómico, la H^a laboral, el entorno familiar y social,…
-La H^a C debe hacer posible la integración de actividades preventivas. La integración de la prevención es en la atención primaria muy importante para la asistencia. A la hora de la recogida de información para la valoración global de los problemas del paciente se debe tener en cuenta el registro de los riesgos para la salud, que debe quedar suficientemente destacado en la documentación para hacer posible su identificación y su adecuado seguimiento.
-La H^a C debe estar orientada a las tomas de decisiones sobre los problemas de salud de los pacientes. El proceso de toma de decisiones en la atención primaria es distinto a la de los demás niveles asistenciales. Esta aproximación global supone el tomar en consideración todas las dimensiones no médicas de la enfermedad, no supone que sea competencia de los equipos de atención primaria buscar soluciones para todos los problemas sino tenerlos en cuenta en todos los casos y movilizar los recursos adecuados para su solución.
La H^a C debe ser un instrumento de los equipos de atención primaria. Consideramos una H^a C como un instrumento de atención primaria y se considera como un documento único para todo el equipo de atención primaria, lo cual significa que ha de poder servir de registro de las informaciones de todos los profesionales del equipo multidisciplinario y que no consideramos adecuada asistencia de documentación específica de enfermería o de asistencia social. Esto obliga a un diseño de H^a C que permita estos registros y la circulación de las mismas entre los distintos profesionales del equipo, con la necesaria confidencialidad de la información manejada, que resulta más difícil cuanto más profesionales tienen acceso a la H^a C.

Documentos de la atención primaria

Los documentos que contienen la H^a C de Atención Primaria son los siguientes:

Carpetas:

en ellas se recopilan los datos de identificación, como son: nombre, apellidos, domicilio, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, teléfono, sexo, estado civil, centro de trabajo, numero de H^a C y la Seguridad Social, médico asignado y centro de salud.

Hoja de datos generales:

se cumplimentan en la primera demanda de asistencia y debe ser actualizado periódicamente, en ella consta los antecedentes personales y familiares, condiciones de la vivienda, situación laboral, nivel de estudio, datos sociales y psicológicos, etc.

Lista de problemas:

en ella queda reflejados todos los problemas que traen a la consulta al paciente, puede ser un síntoma (dolor), un diagnóstico (diabetes mellitus), un dato de laboratorio (hipercolesterolemia). Los problemas se registran en dos apartados: activos, son aquellos que afectan actualmente al paciente, o inactivos, son problemas ya resueltos.

Hoja de consultas o de evolución:

donde se anotan el seguimiento para cada problema, sistematizado en cuatro categorías:
Datos subjetivos, que expresa el propio paciente.
Datos objetivos, realizados por los profesionales sanitarios, ya sea en la exploración física o en otras exploraciones complementarias.
Impresión diagnóstica, en el que se valora el problema actual.
Plan de acción, puede incluir un plan terapéutico, educación sanitaria, petición de exploraciones complementarias, petición de interconsulta.

Carpeta de salud para inmigrantes:

la Consejería de Salud ha editado un soporte para facilitar la continuidad de la asistencia sanitaria a las personal inmigrantes en nuestro país. Se trata de una carpeta que alberga una H^a C, un folleto con direcciones de interés y otro con información sobre vacunas. Estos documentos están traducidos a cinco idiomas, español, francés, inglés, árabe y ruso. Esta carpeta está distribuida inicialmente por las ONG y sindicatos firmantes del convenio en materia de salud pública para el colectivo de inmigrantes, que coordina la fundación, progreso y salud (Andalucía Acoge, Médico del Mundo, Cruz Roja, CCOO y UGT).
El objetivo fundamental que se percibe es asegurar una atención de calidad a la población inmigrante facilitando la continuidad asistencial. Así se proporciona a usuarios y profesionales un soporte para el registro y seguimiento del proceso de atención sanitaria individual, independientemente del lugar donde se produzca sin necesidad de comenzar en cada visita desde el principio.
Ficha piloto o ficha por edades y sexo:
Este es otro documento que consideramos imprescindible en toda práctica de atención primaria, como soporte de la actividad orientada hacia la comunidad. Además se trata de un registro eficiente, dado su bajo coste material y su gran utilidad. Este documento consiste en registrar a toda la población a cargo del equipo de atención primaria. Se abre una ficha de cada persona asignando al equipo en la fecha en que lo es y se va retirando las fichas de las personas que causan baja. Las utilidades de estos registros son múltiples pero los principales son los siguientes:
Información demográfica. Sirve para elaborar las pirámides de población.
Información de cobertura está relacionada con la población cubierta y sirve para detectar los grupos desatendidos.
Información de morbilidad.

Tarjeta familiar:

Es una carpeta tamaño A4 de color verde con una solapa donde pueden cuadrarse hojas de observación de interés del grupo familiar. Sus funciones son:
Identifica a los miembros de la familia y los localiza.
Informa de las condiciones sanitarias de su vivienda.
Posibilita registrar información acerca de las carácterísticas de convivencia entre los miembros.
Permite anotar y analizar situaciones susceptibles de provocar crisis o aceptar al grupo familiar.
Otros documentos que complementaria la H^a C de atención primaria son:

Hoja de vaciado de analítica:

Resume toda la información procedente de losanálisis que se ha ido realizando al paciente.

Hoja de monitorización:

Sirve para el seguimiento de enfermedades crónicas y su formato es variable y debe responder a las necesidades de cada servicio. Puede monitorizarse todos los parámetros que requieran un seguimiento en el tiempo.

Hoja de pediatría:

Incluye datos de la fecha de nacimiento, desarrollo ponderal (peso, tamaño…) y psicomotor, así como, el calendario de vacunaciones.
Hoja de control de medicación.
Hoja de informe de interconsulta:
Sirve para la comunicación con especialistas o para remitir al paciente al servicio de urgencia.
Documento para facilitar exploraciones complementarias.
Tarjeta de citación:
Es en el que se anota las visitas programadas al paciente. Se suele reservar un espacio para recordarle el tratamiento.

Etiquetas: Ejemplo historia clínica de atención primaria, Hoja de anamnesis en atención primaria, Hoja de anamnesis y exploració completada, Hoja de anamnesis y exploración física, Hoja de evolución y órdenes del médico, Hoja de interconsulta, Hoja de registros de enfermería en atención primaria, Modelo de informe social en trabajo social