Caso 1: Intoxicación por Metal Pesado

1.- Un paciente de sexo masculino, 35 años, intoxicado por un metal pesado es tratado con Dimercaprol. ¿Qué estrategia, en el manejo clínico del paciente, se debe realizar para que este pueda eliminar el metal pesado, luego del tratamiento con el antídoto?

R:

• – MANTENER VÍA AÉREA PERMEABLE -> ASEGURAR UNA BUENA VENTILACIÓN
• – ESTABILIZAR HEMODINÁMICAMENTE
• – ADMINISTRACIÓN ENERGICA DE FLUIDOS I.V -> HIDRATACIÓN
• – DESCONTAMINACIÓN

Caso 2: Intoxicación por Cadmio

2.- El Cadmio una vez absorbido pasa a la sangre. Al respecto responda la pregunta

a) ¿Qué tipo de proteínas son las que se encargan de transportarlo por la sangre?

R: ALBUMINA Y METALOTIONEÍNAS

b) ¿En qué órganos se deposita principalmente el cadmio?

R: RIÑÓN E HÍGADO

Caso 3: Intoxicación por Plaguicida Organofosforado

3-. Hombre de iniciales FTM de 51 años de edad bebió intencionalmente una botella de Plaguicida organofosforado, fue trasladado por su pareja a un centro asistencial. En su historia clínica destaca: Alcoholismo, hipertensión y depresión de larga data. Al examen físico el paciente no responde con movimientos de postura, alteraciones en la respiración, pupilas reactivas, saturación de O2 92%, T(axilar) 37°C. Fue sedado con midazolam, fentanilo, y propofol, Intubado y conectado a ventilador mecánico. El día 2, el paciente presenta alteraciones neurológicas, al broncoscopía mostró evidencias de neumonía por aspiración. En base a esta información, responda:

a) Indique 3 alteraciones neurológicas que puede experimentar el paciente

R: NEUROTOXICIDAD RETARDADA, CAMBIOS DE CONDUCTA Y NEURITIS PERIFÉRICA

b) En relación al manejo clínico general de este paciente, en el servicio de urgencia. Señale que medidas debieron realizar frente a la intoxicación aguda por este plaguicida

R:

• – EVALUACIÓN DE VÍAS AÉREAS -> VENTILACIÓN MECÁNICA
• – QUITAR ROPA Y DESCONTAMINAR
• – ADMINISTRAR ATROPINA 1-5mg EN BOLO
• – INFUSIÓN SOLUCIÓN SALINA 0,9% PARA MANTENER EL PASS > 80mmHg
• – MEDIR FRECUENCIA CARDIACA, PRESIÓN ARTERIAL, TAMAÑO PUPILAR, SUDORACIÓN AL MOMENTO DE ADMINISTRAR LA 1ERA DOSIS DE ATROPINA
• – EVALUAR MISMOS PARÁMETROS, 5 MIN POST DOSIS
• – ADMINISTRAR ATROPINA EN BOLO CADA 5 MIN HASTA ATROPINIZACIÓN

c) Señale cuál es el esquema de tratamiento con Atropina, mencione la vía de administración y explique el mecanismo de acción de ella

R: Administrar 1-5mg en bolo, Vía intravenosa.

Antagonista competitivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina, actúa bloqueando la acción de la acetilcolina.

d) Señala las dosis, posología y forma de administración de la Pralidoxima, Explique su mecanismo de acción.

Adultos: – Bolo inicial de 30 mg/Kg luego 8 mg/Kg/hora – 1-2 g EV diluido en 100 mL de SF en 15-30 min

Niños: – 25 a 50 mg/Kg (IM o IV) máximo 1 g dosis. Repetir cada 1-2 horas según necesidad.

Reactivación de la colinesterasa por acción de la Pralidoxima. El organofosforado se une al sitio de acción donde actúa la acetilcolinesterasa, y la Pralidoxima promueve la ruptura de la unión entre la Ach y la parte fosforada, regenerando la enzima.

Caso 4: Intoxicación por Plaguicida Organofosforado y Síndrome Depresivo

4-. Paciente de 30 años con antecedentes de Síndrome depresivo. En tratamiento benzodiacepinas, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo. Ingresa a la urgencia tras haber ingerido 40 ml de un plaguicida organofosforado, según refiere el padre. La ambulancia del SAMU la encuentra en estado de estupor (Glasgow 6) con palidez cutánea y cianosis, sialorrea intensa, relajación de esfínteres, miosis puntiforme. PA: 140/70. Se procede a intubación orotraqueal y lavado gástrico que da salida a 200cc de contenido gástrico con fuerte olor característico. Ingresa a la urgencia intubada. A las 2 horas se encuentra hemodinámicamente estable, pero con miosis reactiva y muy sudorosa. Se realiza endoscopia gástrica que demuestra lesiones edematosas y úlceras en esófago. A las 12 horas de su ingreso presenta buena mecánica respiratoria encontrándose consciente y orientada. Se extuba. Dos horas más tarde presenta cianosis y disminución del nivel de conciencia, acompañado de mioclonías de extremidades superiores. Se reintuba ante la presencia de paro respiratorio atribuido a parálisis de los músculos respiratorios. Presenta fasciculaciones, sialorrea abundante y QT alargado en el ECG. Se administran (se omite información sobre la administración). La evolución posterior es favorable extubándose nuevamente 24 hrs. más tarde. A las 48 horas presenta alucinaciones visuales. A las pocas horas de la tarde. A las 48 horas repitió la endoscopia gástrica que confirma la presencia de esofagitis cáustica. Finalmente, tras su estancia en UCI pasa al servicio de medicina interna con nutrición parenteral.

a) Explique el mecanismo de acción del plaguicida ingerido por el paciente y con ello justifique la presencia de los síntomas y signos descritos.

El mecanismo de acción de los plaguicidas organofosforados es la inhibición irreversible de la acetilcolinesterasa, lo que produce una acumulación de acetilcolina en el espacio sináptico y lleva a la presencia de cianosis, sialorrea intensa y relajación de esfínteres.

b) ¿Qué síntomas/signos permiten reconocer el o los Síndromes presentados por la paciente?

Muscarínico: Cianosis, edema pulmonar y rinitis.

Nicotínico: Taquicardia, midriasis y fasciculaciones musculares.

SNC: Convulsiones, mareo, confusión y pesadillas.

Cardiovascular: Bradicardia, taquicardia y arritmias.

c) Señale 6 exámenes de laboratorio clínico que se recomienda realizar para evaluar al paciente y fundamente.

• Medición de Acetilcolinesterasa en sangre: Para confirmar la intoxicación por organofosforados y evaluar su gravedad.
• Función Hepática: Para evaluar la función del hígado, ya que puede verse afectada por la intoxicación.
• Función Renal: Para evaluar la función renal, ya que puede verse afectada por la intoxicación.
• Gases Arteriales: Para evaluar el equilibrio ácido-base y la oxigenación.
• Electrolitos plasmáticos: Para evaluar el balance de electrolitos, que puede verse alterado por la intoxicación.
• Glucosa: Para evaluar los niveles de glucosa en sangre, que pueden verse afectados por la intoxicación.
• Otros: – Rx tórax (edema pulmonar) – ECG (intervalo QT)

d) ¿Por qué razón esta paciente pudo presentar alucinaciones visuales?

Las alucinaciones visuales pueden ser un efecto del síndrome central causado por la intoxicación por organofosforados. La acumulación de acetilcolina en el sistema nervioso central puede causar una hiperestimulación de las neuronas, lo que puede alterar la percepción sensorial y provocar alucinaciones.

e) Si el paciente presentara acidosis metabólica producto de la intoxicación, ¿qué sugerencias haría al equipo de salud para corregir ese problema?

• Administración de bicarbonato de sodio: Administrar bicarbonato de sodio intravenoso para neutralizar la acidosis metabólica. La dosificación debe basarse en la severidad de la acidosis y los niveles de bicarbonato en sangre.
• Monitoreo continuo de gasometría arterial: Para ajustar la terapia de bicarbonato y asegurar una corrección adecuada de la acidosis metabólica.
• Mantener una adecuada hidratación: Administrar líquidos intravenosos para asegurar una perfusión adecuada y ayudar a la eliminación del plaguicida y sus metabolitos.
• Soporte ventilatorio: Asegurar una ventilación adecuada para corregir la hipoxia y mejorar el intercambio gaseoso, lo que puede ayudar a reducir la acidosis metabólica.
• Tratamiento de la causa subyacente: Continuar con el manejo de la intoxicación por organofosforados con antídotos específicos como atropina y pralidoxima, para reducir la producción de ácidos lácticos debido a la hipoxia tisular.

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