Fisiopatología

● La hiperactividad del esfínter puede dificultar el vaciado completo de la vejiga.

● La disinergia del esfínter del detrusor, una combinación de hiperactividad del detrusor y del esfínter, puede conducir a contracciones de la vejiga contra un esfínter cerrado, conduciendo a elevadas presiones de la vejiga y reflujo vesicoureteral.

● La flacidez vesical se produce en lesiones de las neuronas motoras inferiores que afectan a la cauda equina o conus medullaris, así como a las lesiones agudas de las neuronas motoras superiores (choque espinal). Esto conduce a la retención urinaria crónica con incontinencia de desbordamiento y vaciado incompleto.

Manejo

La mayoría de los pacientes con Lesión de la Médula Espinal (LME) incompleta y todos los pacientes con LME completa, independientemente del nivel de la lesión, requieren ayuda con la función de la vejiga. Aunque no hay ensayos clínicos que guíen el manejo a largo plazo de la disfunción vesical en la LME, la experiencia clínica acumulada ha llevado a algunas estrategias de gestión. La eficacia de estos enfoques puede manifestarse por la disminución de la incidencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con el tracto urinario en los pacientes con LME.

Objetivos

La meta de un programa de la vejiga de LME es preservar la función renal mientras que elimina la orina en épocas regulares y socialmente aceptables, evitando altas presiones de la vejiga, la retención, la incontinencia, y la infección. Esto debería comenzar tan pronto como sea posible después de la LME, con la retirada del catéter de Foley.

Cateterización Intermitente Limpia (CIL)

La técnica de Cateterización Intermitente Limpia (CIL) tiene una menor tasa de infección en comparación con el uso de catéteres permanentes. La CIL se realiza a intervalos regulares, generalmente cada cuatro horas. Un volumen de la vejiga de menos de 500 cc de orina se dirige a fin de evitar la distensión de la vejiga, la presión intravesicular excesiva, y el reflujo, así como para reducir la incidencia de las infecciones. El calendario de CIL y la cantidad de ingesta de líquidos se ajusta para alcanzar esta meta. Una restricción de la ingesta de líquidos de dos litros al día es común para los pacientes con LME. Si está presente, se alienta una sensación de plenitud e intento de micción voluntaria antes de CIL, ya que algunas personas incompletamente lesionadas recuperarán la función miccional normal.

Manejo de la Incontinencia

Se espera una incontinencia urinaria intermitente. Los catéteres para preservativos (para hombres) y pañales para adultos son intervenciones importantes a corto plazo. Después de descartar una infección y ajustar la frecuencia de CIL y la ingesta de líquidos, los medicamentos se consideran. Los estudios urodinámicos deben ser considerados para evaluar la fisiología y guiar la intervención farmacológica:

• Medicamentos anticolinérgicos (por ejemplo, oxibutinina, tolterodina) disminuyen el tono de la vejiga, suprimen las contracciones de la vejiga y pueden reducir la frecuencia urinaria y la incontinencia. Los antidepresivos tricíclicos como la imipramina tienen el efecto secundario añadido de aumentar el tono de resistencia uretral.
• Medicamentos alfa adrenérgicos (efedrina y fenilpropanolamina) pueden aumentar el almacenamiento de la vejiga en pacientes con relajación patológica del esfínter.
• Medicamentos colinérgicos (betanecol) pueden ayudar a completar el vaciado de la vejiga en aquellos con vejigas hipotónicas.
• Alfa-bloqueantes (por ejemplo, prazosin, terazosina) ayudan a la relajación del esfínter, disminuyendo las presiones de la vejiga durante la contracción. Estos pueden ser prescritos para el tratamiento de la disinergia del esfínter del detrusor, pero pueden agravar la hipotensión.

La mayoría de los pacientes se manejan con una combinación de CIL y anticolinérgicos orales.

Catéter de Permanencia

Para los pacientes incapaces de realizar CIL y sin los cuidadores disponibles, puede ser necesario un catéter de permanencia crónica. Esto se asocia con un mayor riesgo de infección urinaria (ITU) en comparación con CIL. El catéter de reposo se cambia cada mes para minimizar las infecciones. El cloruro de oxibutinina (5 mg dos veces al día) puede disminuir los espasmos de la vejiga inducidos por el catéter. Con los catéteres permanentes, existe un mayor riesgo de prostatitis, epididimitis y estenosis uretral. La colocación de un tubo suprapúbico puede ayudar a minimizar los riesgos de infección y estenosis. Se recomienda una cistoscopia cada dos años para controlar la mayor incidencia de cáncer de vejiga y el desarrollo de la piedra.

Otras Opciones de Tratamiento

Los estudios de las inyecciones de detrusor de la toxina botulínica A en pacientes con hiperactividad del detrusor sugieren que este tratamiento es seguro y altamente efectivo para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, no se ha determinado la dosis óptima y se desconoce la eficacia a largo plazo. No se han realizado estudios comparativos con agentes anticolinérgicos.

Los estudios de los moduladores del nervio sacro implantados son prometedores como un tratamiento para la incontinencia urinaria después de la LME.

Para los pacientes con respuesta insatisfactoria al tratamiento médico y del catéter, otros tratamientos, aumento de la vejiga, desviación urinaria, esfinterotomía, stent uretral, y los dispositivos de implantación eléctrica puede ser considerado en casos seleccionados.

Infección de las Vías Urinarias

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son comunes en la LME, con una incidencia de 2,5 episodios por paciente al año. El tracto urinario es la fuente más frecuente de septicemia en pacientes con LME y tiene una alta tasa de mortalidad (15 por ciento). La ITU es más común en las mujeres que en los hombres. Cateterización de baja frecuencia y de alto volumen aumentan el riesgo de ITU, al igual que los catéteres en residencia y asistida (en contraposición a sí mismo) cateterismo intermitente.

Tratamiento

La ITU sintomática, manifestada por fiebre, disreflexia autonómica, aumento de espasticidad, orina maloliente, incontinencia, frecuencia o disuria, justifica el tratamiento antibiótico para evitar la septicemia y otras complicaciones.

Las IU asintomáticas generalmente no se tratan; ni tampoco existe un papel para el uso rutinario de antibióticos profilácticos para prevenir la ITU en pacientes con LME, a pesar de que la bacteriuria asintomática es común después de la LME y está asociada con un mayor riesgo de IU sintomática.

Etiquetas: cateterización intermitente, disfunción vesical, Infección Urinaria, lesión de la médula espinal, medicamentos, vejiga neurogénica