1 MATERIALES DE SUTURA Juliana Buitrago Jaramillo, MD., MSc. 2 MATERIALES DE SUTURA Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la técnica para realizar los nudos, son  las bases  del arte del cirujano. En este documento,  se describen los  fundamentos necesarios para el adecuado uso de los mismos. La  palabra “sutura” describe  cualquier  hilo  de  material  utilizado  para  ligar  los  vasos sanguíneos o aproximar (“coser”) los tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté  suficientemente  bien  establecido  para  hacer  que  el  soporte  de  la  sutura  sea innecesario y redundante (Hsiao et al., 2000) . (Ver figura 1). Esquema que ilustra la forma de colocación de los puntos en la piel  y el resultado final cuando ya se ha suturado la herida. Obsérvese que el nudo de la sutura debe ir lateral a la herida y no sobre ella. Los puntos deben ser  colocados  ni  muy  flojos  porque  permite que la  herida se  abra,  ni  muy  apretados  porque  entonces “frunce” la herida con un resultado menos estético cuando cicatrice. Históricamente, se hallan referencias que describen el uso de los tendones de animales como  suturas. A  través  de  los  siglos,  se  han  empleado  diferentes  materiales  como seda,  lino,  algodón,  pelo  de  caballo,  tendones,  intestino  de  animales  y  alambre  de metales  preciosos  en los procedimientos quirúrgicos. Actualmente, se ha llegado  a  un grado  tal  de  sofisticación,  que  se  diseñan  suturas  sintéticas  para  procedimientos quirúrgicos específicos atendiendo a los requerimientos propios de los mismos. 3 El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario , siempre  y  cuando  no  haya  contraindicación  para  su  práctica . Las  heridas  pueden cerrarse por  medio de suturas,  esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias  adhesivas  para  las  heridas. Cada  método  tiene  indicaciones  específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la  fuerza de tensión de la  herida hasta un grado  suficiente  para  que  el  cierre  sea  espontáneo  y  resista  la  tensión  sin  apoyo mecánico. Sin  embargo,  no  hay  que  olvidar  que  el  material  de  sutura  es  un  cuerpo extraño  implantado  en  el  tejido  humano;  como  tal,  provocará  una  reacción  tisular  de rechazo a  cuerpo  extraño en  mayor o menor grado dependiendo del tipo de material y cantidad del material dejado en el tejido. Las  metas  para  el  cierre  de  una  herida  son  la  obliteración  del  espacio  muerto,  la equitativa distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de  una  fuerza  tensil  a  través  de  la  herida  hasta  que  la  fuerza  tensil  del  tejido  sea adecuada y la aproximación y  eversión de la  porción epitelial (la parte más superficial) de la herida. El  cierre  de  la  herida  requiere  conocimiento  de  técnica  quirúrgica  y  de  las carácterísticas  y  propiedades de las suturas  y  agujas. La  meta de este  documento  es revisar los tipos de suturas y agujas para el cierre de las heridas y discutir los principios que influyen en la selección de suturas y agujas. TÉCNICA DE SUTURA El aspecto final de una cicatriz depende de un gran número de factores como el empleo de  una  técnica  atraumática,  la  situación  de  la  cicatriz  en  la  misma  dirección  de  los pliegues cutáneos, la edad del paciente y la existencia de infección o alteraciones de la biología cutánea. Durante el cierre de una herida es crítico m antener un campo estéril y una  técnica  aséptica  meticulosa  con  el  fin  de  disminuir  el  riesgo  de  infección  de  la herida. Otras  complicaciones  del  cierre  de  las  heridas  son  las cicatrices  hipertróficas,   4 las  cicatrices  amplias,  la  dehiscencia  (separación  de  los  bordes)  de  la  herida,  la necrosis (muerte de las células) de la piel, el seroma (acumulación de linfa en la herida) o el hematoma (acumulación de sangre) de la herida. TÉCNICA ATRAUMÁTICA Los  tejidos  deben  ser  manejados  con  suavidad,  minimizar  la  exposición  al  aire  para evitar  deshidratación  y  el  trauma,  evitar  la  tensión  excesiva  que  puede  conducir  a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulación de líquidos orgánicos que sirvan de medio de cultivo. Las células necróticas también pueden servir de medio de cultivo a los gérmenes. El simple efecto de compresión de una pinza de disección, especialmente la pinza sin  garra, traumatiza  tanto  las  células como los  vasos sanguíneos  y el  resultado es la pérdida  de materia  protoplasmática,  sangre  y  linfa  en  los  espacios  intersticiales. Las  células destruidas o  lesionadas  forman el  lecho  sobre el  cual se  multiplicarán  los microorganismos  para  desencadenar  una  sepsis  y  destruir  más  tejido. Por  ello,  es imperativo  desbridar  el  tejido  desvitalizado  en  su  totalidad  y  manejar  los  tejidos  con sumo cuidado y suavidad. En lo posible, la cicatriz final debe coincidir  con los pliegues cutáneos vecinos, también llamados  líneas  de  Langer,  de  fuerza,  o  de  relajación  de  la  tensión  cutánea  con  la finalidad de que sean menos visibles (resultado más estético) (Figura 2). Por último,  debe  dejarse  la menor  cantidad  de material extraño  en  la herida,  entonces debemos  usar  una sutura con el  menor  calibre posible  y cortar  los cabos de  sutura  lo más  cerca  posible  del  nudo  de  acuerdo  con  la  memoria  de  la  sutura  y  si  esta  es absorbible  o no, o si se retirará luego o no. Así, suturas de seda en piel, la  cual no  es absorbible  y  se  puede  retirar  posteriormente,  pueden  cortarse  cabos  largos;  pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrán ser retirados posteriormente y que no se absorbe generando reacción tisular, debe cortarse lo más cerca posible del nudo. Los  tejidos  deben  cerrarse con  suficiente  tensión para aproximar los bordes y eliminar   5 espacios  muertos,  pero  lo  suficientemente  flojos  para  prevenir  la  estrangulación  del tejido con la consecuente isquemia y necrosis. Así,  la  piel  y  las aponeurosis son más fuertes y recuperan su fuerza tensil lentamente. También  debe  tenerse  en  cuenta  la  tensión  que  deben soportar. Entre los tejidos sometidos a mayor tensión están las heridas de laparotomía o  celiotomía  (apertura  de  la  cavidad  abdominal)  y  las  de  los  tendones,  por lo  cual  el material de sutura debe brindar apoyo no inferior a tres semanas. CarácterÍSTICAS DE LAS SUTURAS En la tabla 1 se han resumido las diferentes carácterísticas de los materiales de sutura. En  el anexo 2 puede  observarse  un  cuadro  comparativo  de  las carácterísticas  de  las diferentes  suturas. A  continuación  se  definen  las  principales  carácterísticas  y  sus implicaciones. 6 CarácterÍSTICAS DE LAS SUTURAS Calibre Fuerza tensil Capilaridad Memoria Propiedades de Absorción Coeficiente de fricción Extensibilidad Reacción tisular Número de hebras Tabla 1 . Carácterísticas de los materiales de sutura CALIBRE Denota el diámetro del material de sutura. Se mide numéricamente y esta numeración ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P) (Ver figura 3). Esquema que ilustra los diferentes calibres de los materiales de sutura y la forma como se denominan de  acuerdo  con su calibre, en  número  de  ceros. A  mayor número  de ceros….Menor  calibre  de  la sutura. Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. Es  decir, mientras menos  fuerza tensil  tenga que soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros. 7 Los  tejidos  que  soportan  gran  tensión  como  la  aponeurosis  del  abdomen  deben  ser afrontados con suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras más pequeño  es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura y mayor número de ceros FUERZA TENSIL La  fuerza  tensil  o  de  tensión  se  mide  por  la  fuerza  en  libras  (peso)  que  el  hilo  de  la sutura  puede  soportar  antes  de  romperse  al  ser  anudado. La  fuerza  de  tensión  del tejido que va a ser reparado predetermina  el calibre  y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A  medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado  de  siete  días  la  herida  tiene  suficiente  fuerza  tensil  como  para  que  sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos  de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida,  entonces  en  este  caso  es  recomendable  mantener  afrontados  los  bordes  por unos días más con cintas adhesivas. FUERZA TENSIL DE ALGUNOS MATERIALES DE SUTURA EN KgF/mm 2 Acero monofilamento 162.6 ± 0.4 Acero multifilamento 113.8 ± 1.4 Poliéster no recubierto 86.4 ± 0.7 Poliéster recubierto 90.1 ± 0.6 Ácido Poliglicólico 75.5 ± 0.4 Polipropileno 67.9 ± 2.2 Poliamida monofilamento 76.6 ± 1.7 Poliamida multifilamento 70.9 ± 0.5 Seda 45.6 ± 0.3 Algodón 46.0 ± 1.1 Cat gut 49.5 ± 0.5 Tabla 2. 2   8 La  fuerza  tensil es directamente proporcional  al  tipo  de nudo  empleado. El poliéster  y el polipropileno  tienen la  mejor fuerza tensil  de  todas las suturas  porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50% (Benner, 1988) . PROPIEDADES DE ABSORCIÓN De  acuerdo   a si  se  absorbe  o  no,  se clasifican en  absorbibles  y no absorbibles. Las suturas  absorbibles  pueden  utilizarse  para  mantener  los  bordes  de  la  herida aproximados temporalmente,  hasta  que  haya  cicatrizado  lo  suficiente para  soportar  la tensión  normal. Algunas  se  absorben  rápidamente,  mientras  que  otras  son  tratadas,  o químicamente  estructuradas,  para prolongar el tiempo  de  absorción. Pueden  también estar impregnadas o recubiertas  con agentes que mejoran  sus propiedades  de manejo y  teñidas  con  un  colorante  aprobado  por  la  FDA  para  aumentar  su  visibilidad  en  el tejido. Las suturas  absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el  hilo  de  sutura (proteólisis ) . Las  sintéticas  absorbibles  son  hidrolizadas,  es  decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis) (Hsiao et al., 2000). En comparación con la acción enzimática  de  las suturas absorbibles  naturales, la  hidrólisis ocasiona menor  grado  de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o  deficiencia  proteica,  el  proceso  de  absorción  puede  acelerarse  y  ocasionar  una declinación  demasiado  rápida  de  la fuerza de tensión,  como  también  si se coloca una sutura  en  una  cavidad  del  organismo,  húmeda,  llena  de  líquido  o  si  se  mojan  o humedecen  durante  su  manejo. 9 NÚMERO DE HEBRAS De  acuerdo  al  número  de  hebras,  las  suturas  se  clasifican  en  monofilamento  o multifilamento,  según  estén  hechas  de  una  sola  hebra  o  de  varias  hebras respectivamente (Ver figura 4). MATERIALES DE SUTURA MONOFILAMENTO Polipropileno       Cat gut simple             Acero MATERIALES DE SUTURA MULTIFILAMENTO Ácido poliglicólico        Poliéster                   Seda Figura 4 . Algunos ejemplos de suturas monofilamento y multifilamento con sus respectivos colores de identificación. Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas,  por ejemplo, para la cirugía vascular . 10 CAPILARIDAD Carácterística  que  permite el paso de los  líquidos   tisulares  a lo  largo    de  la  línea  de sutura. MEMORIA Y PLASTICIDAD Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma  después  de  ser  sometida  a  tensión  en  el  caso  de  la  plasticidad. Las  suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. Cuando  la seguridad del  nudo  es  crítica debe emplearse  suturas multifilamento  como en caso de ligar una estructura vascular. REACCIÓN TISULAR Todo material  de sutura  representa un cuerpo  extraño para el organismo; sin embargo el grado de reacción tisular varía grandemente dependiendo del material de sutura. La reacción  puede  ir  desde  irritación  hasta  rechazo  de  la  sutura,  obligando  al  cirujano tratante  en  algunas  ocasiones  a  reintervenir  al  paciente  para  retirar  el  material  de suturas (Ver  figura  5) . Las  suturas  sintéticas  absorbibles  tienen  un  menor  grado  de reacción  tisular que  las naturales absorbibles. Fotografía  de  una  reacción  granulomatosa  a  cuerpo extraño  en  la  ceja  de  una  paciente. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico  y  la  poliglactina  910  por  su  recubrimiento    tienen  menor  coeficiente  de fricción  que  las  naturales. Las  suturas  que  han  sido  recubiertas   con  otras  sustancias durante    su procesamiento han mostrado ser más suaves. MANIPULEO O FLEXIBILIDAD Se relaciona con la forma en que se maneja la sutura o lo manejable o no que ella sea. También  denota  si  se  puede  ejercer  algún  grado  de  tensión  sobre  el  hilo  antes  de romperse. Es ideal que  una sutura  permita un grado controlado  de estiramiento antes   12 de  romperse  ya  que  el  edema  tisular  o  un  seroma  (acúmulo  de  linfa  en  la  herida quirúrgica)  pueden  imprimir  cierto  grado  de  estiramiento  al  hilo  de  sutura. La conveniencia de emplear una sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura  en  una  situación  clínica  específica  depende  enteramente  de  sus carácterísticas. Sin embargo, se ha propuesto que debería existir una sutura ideal y en la tabla 2 se resumen sus carácterísticas. Debe estar asegurada en el empaque que se presenta para su uso estéril y en excelente estado. La integridad y fuerza  de la hebra  debe permanecer intacta hasta llegar a  las manos del cirujano. Debe causar mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano. Aun  no  se  dispone  de  estudios prospectivos  con  grupo  control  a  largo  plazo  que  demuestren  su  superioridad,  pero   13 resultados  preliminares  sugieren  que  estas  suturas  son  efectivas  para  mantener  los gérmenes alejados de la herida (wikipedia, 2007) . Las  suturas vienen  en un  empaque  estándar  y  estériles,  listas  para  su  uso clínico. A la  derecha  se  ha extraído del empaque exterior  transparente  y  del empaque  metalizado y  se aprecia el empaque interior de cartón en el que viene la hebra de hilo perfectamente dispuesta para evitar enredos y fracturas en el material de sutura. Algunos  empaques  contienen  solo una  sutura, mientras  que  hay  otros empaques  que contienen  varios hilos. Empaque estándar de una sutura e identificación de la información detallada sobre la sutura que contiene: tipo de sutura, longitud, si viene con aguja o no, si trae una sola aguja o doble aguja, el tipo de aguja identificado por la silueta de la  aguja en  tamaño real, la  punta  de la  aguja,  el calibre de la sutura y si el  hilo viene insertado  en la aguja con la tecnología “control release” que significa que se pueden separar fácilmente con una fuerte tracción del hilo y la aguja en dirección opuesta. ERRORES COMUNES AL EMPLEAR SUTURAS Realizar  demasiados  nudos,  ya  que  esto  incrementa  el  tamaño  del  cuerpo extraño en los tejidos y puede ocasionar abscesos en los puntos de sutura. CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS: Las suturas se clasifican en absorbibles y no absorbibles de acuerdo a su absorción; en naturales  o  sintéticas de  acuerdo  a  su  origen,  y  en monofilamento  o multifilamento de acuerdo al número de hebras (Tabla 3) . 16 MATERIALES DE SUTURA MÁS USADOS EN NUESTRO MEDIO: SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES: CATGUT QUIRÚRGICO Puede  ser  simple  o  crómico (Figura  8) . Ilustración de caja dispensadora, empaques e hilos de sutura de las dos variedades existentes de catgut. El  cromado  en cambio  retiene  la fuerza tensil por 10 a 14 días y se absorbe después de 90 días. Nombre comercial: Vycril® . A las dos semanas ha perdido el 55% de su fuerza tensil y a las tres semanas un 20%. Nombre comercial: Dexon o Safil ® ® Figura 10. POLIDIOXANONA Se  prepara  a  partir  del  poliéster  poli  p-dioxanona. SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTÉTICAS: ACERO INOXIDABLE QUIRÚRGICO Dentro de  sus propiedades se cuentan la ausencia de elementos tóxicos, la flexibilidad y  el  calibre  fino (Figura  17) . Nombres comerciales:  Ethibond ® (recubierta   25 con  polibutilato) Mersilene (no  recubierta) PremiCron (recubierta  con  silicona), ® ® , , Synthofil ® (recubierta  con  vinil  polietileno),  Dagrofil ® (no  recubierta)(multifilamentos);  el poliéster monofilamento es fabricad por Braun y se conoce como Miralene ® POLIPROPILENO El  polipropileno  es  un  estereoisómetro  isostático  cristalino  de  un  polímero  de hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradación por enzimas tisulares. La elección por parte del  cirujano está influida por su  área  de  especialización;  su  experiencia;  su  escuela  y  el  conocimiento  que  tenga   26 sobre  la  cicatrización  de  los  tejidos,  las  carácterísticas  biológicas  y  físicas  de  los diferentes materiales  de  sutura  y  los  factores  del  paciente. 27 AGUJAS Las  agujas  quirúrgicas  poseen  tres  partes  estructurales:  el  ojo,  el  cuerpo  y  la  punta. OTRAS  SUTURAS  ESPECÍFICAS  O  MATERIALES  EMPLEADOS  PARA APROXIMACIÓN DE TEJIDOS: ADHESIVOS TISULARES Figura 20 Ilustración de dos adhesivos titulares. ADHESIVOS Y SELLANTES QUIRÚRGICOS La  búsqueda  de  elementos  de  utilidad  para  las  tareas  quirúrgicas  ha  llevado  a  la fabricación  de  adhesivos  como  sustitutos  de  las  suturas  para  reestablecer  la continuidad de los tejidos y de sellantes como alternativas a los pinzamientos, ligaduras y cauterio para el control de la hemorragia. LA FAMILIA DE LOS HEMOSTÁTICOS SURGICEL: Es un  hemostático  absorbible  de  celulosa  oxidada  regenerada  que viene en  forma  de  malla  suelta,  densa  o  tipo  algodón.