Clasificación de la Neumonía según la NIH

La neumonía puede clasificarse en función de tres variables que condicionan el tipo de microorganismos potencialmente causales:

• Gravedad de la neumonía.
• Presencia de factores de riesgo específicos para determinados microorganismos.
• Estancia hospitalaria previa: menor de 5 días o mayor de 5 días (la colonización anómala por flora intrahospitalaria de la orofaringe se inicia a partir de los 5 días de ingreso).

Gravedad de la Neumonía

• Ingreso en UCI.
• Insuficiencia respiratoria grave (necesidad de ventilación mecánica y necesidad de una fracción inspirada de oxígeno [FiO₂] mayor del 35% para mantener una saturación arterial de oxígeno [SaO₂] mayor del 90%).
• Progresión radiográfica, cavitación o afección multilobar.
• Evidencia de sepsis grave con hipotensión o disfunción orgánica (presión arterial [PA] sistólica menor de 90 mmHg o PA diastólica menor de 60 mmHg).
• Necesidad de fármacos vasopresores por más de 4 horas.
• Volumen urinario menor de 20 ml/h u 80 ml/4 h.
• Fallo renal agudo con necesidad de hemodiálisis.

Factores de Riesgo Específicos

• Anaerobios: cirugía abdominal reciente, broncoaspiración o boca séptica.
• Staphylococcus aureus: coma o traumatismo craneoencefálico (TEC), diabetes mellitus (DM) o fracaso renal.
• Legionella spp: dosis altas de glucocorticoides, red de agua sanitaria del hospital contaminada con este microorganismo.
• Pseudomona aeruginosa: estancia prolongada en UCI, uso de glucocorticoides o antibióticos de amplio espectro, o enfermedad pulmonar estructural.
• Microorganismos multirresistentes (MMR): Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (+), Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia marcescens, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina.

Factores de Riesgo para Microorganismos Multirresistentes

• Tratamiento antibiótico prolongado en los 3 meses previos.
• Hospitalización mayor de 5 días.
• Alta prevalencia de resistencia antibiótica en la unidad donde ha estado ingresado el paciente.
• Asistencia sociosanitaria: hemodiálisis crónica, asistencia domiciliaria, residencia en centros de la tercera edad.
• Miembro en la familia con infección/colonización por MMR.
• Pacientes con ingresos frecuentes en el hospital (ingreso mayor de 2 días en los 90 días previos).
• Estados de inmunosupresión.

Diagnóstico de la Neumonía

• El diagnóstico de neumonía se basa en la combinación de datos clínicos y radiológicos (A-1).
• Se recomienda la obtención de muestra, mediante broncoscopia o técnicas no broncoscópicas, e interpretar los cultivos cuantitativos en el contexto de exposición a antibióticos, patología basal y período de hospitalización (A-1).
• Aunque la sensibilidad de los hemocultivos es baja, permite descartar otras fuentes de infección, por lo que es recomendable su realización (A-3).
• Realizar técnicas de diagnóstico rápido en la muestra respiratoria (tinción de Gram y/o determinación de microorganismos intracelulares en el lavado broncoalveolar [LBA]) permite iniciar precozmente un tratamiento más dirigido (A-2).

Diagnóstico Clínico

• Se considera en pacientes ingresados durante más de 48 horas, que presentan un infiltrado radiográfico nuevo o progresión de infiltrados previos más algún hallazgo como los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones.
• Combinar la presencia de un infiltrado con al menos 2 de 3 criterios clínicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad.
• Se ha desarrollado una escala predictora, llamada Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), en la que se valoran una serie de parámetros (temperatura, recuento de leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxigenación, radiografía de tórax, tinción de Gram y cultivo de aspirado traqueal).
• Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la serie original, donde la sensibilidad y la especificidad eran del 93% y del 100% respectivamente; en otros estudios más recientes no se encuentran estos hallazgos.

Diagnóstico Microbiológico

• El análisis cualitativo y cuantitativo de las secreciones respiratorias obtenidas mediante técnicas broncoscópicas o no broncoscópicas por la toma de aspirados traqueales.
• Tanto en el análisis cualitativo como en el cuantitativo es importante valorar la calidad de las muestras respiratorias.
• El hallazgo de más del 1% de células escamosas en el LBA o el catéter telescopado (CTT) representa una fuerte contaminación orofaríngea y la existencia de menos del 10% de polimorfonucleares (PMN) descarta la posibilidad de neumonía.
• En muestras de broncoaspirado, una muestra de calidad debería tener menos del 10% de células escamosas.

Biomarcadores

Los biomarcadores más estudiados en el contexto de la neumonía son la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR) y el receptor soluble desencadenante expresado en células mieloides-1 (sTREM-1).

La determinación de procalcitonina mostró una sensibilidad del 78% y una especificidad del 97%, mientras que los valores de la PCR fueron de 56% y 91%, respectivamente para el diagnóstico de neumonía.

El sTREM-1 en el estudio original tuvo sensibilidades y especificidades de cerca del 100%; posteriormente, otros estudios no confirmaron estos resultados.

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