TEMA 11: TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

INTRODUCCION
Incluye trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología y el curso, sino también por uno u otro de los dos factores siguientes: antecedentes de un acontecimiento biográfico, excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo, que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptación.
Aunque situaciones de estrés psicosocial más leve («acontecimientos vitales») puedan precipitar el comienzo o contribuir a la aparición de un amplio rango de trastornos clasificados en otras partes de esta clasificación, su importancia etiológica no siempre es clara y en cada caso se encontrará que dependen de factores individuales, a menudo propios de su idiosincrasia, tales como una vulnerabilidad específica. En otras palabras, el estrés no es un factor ni necesario ni suficiente para explicar la aparición y forma del trastorno. Por el contrario, los trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida.
El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Las reacciones a estrés grave y los trastornos de adaptación se presentan en todos los grupos de edad, incluyendo niños y adolescentes, y por lo tanto deben codificarse de acuerdo con las pautas de esta categoría.
Cada síntoma aislado del trastorno por estrés postraumático puede presentarse en otros trastornos, sin embargo, algunos rasgos especiales unidos, constituyen un síndrome específico de esta categorización.
Estos trastornos han de ser considerados como la expresión de una mala adaptación a situaciones estresantes, graves o continuadas, en las q existe una interferencia con los mecanismos de adaptación normal y q por lo tanto llevan a un deterioro del rendimiento social. La clave esta en ir adaptándose.
En los inadaptados son más frecuentes los actos de autoagresión, dentro de los cuales están las adicciones en general.
Ciertas conductas autoagresivas están al ppio íntimamente ligadas al comienzo de una reacción al estrés.
Es el fondo de muchos gestos suicidas, o parasuicidas late la inadaptación.

Reacción a estrés agudo

Trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días.
El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.).
El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo, en el anciano).
También juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se incluya, en un período inicial, un estado de «embotamiento» con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de huida). Por lo general, están presentes también los signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor).
Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato.

Además los síntomas:

a) Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de «embotamiento», depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.
b) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.

Incluye:

Crisis aguda de nervios
Reacción aguda de crisis.
Fatiga del combate.
«Shock» psíquico.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Según la CIE-10 es un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponientes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

LAS CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO SON

Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de «entumecimiento» y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia (no disfrutar con nada) y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma.
Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma.
En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio.
Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas.
El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).
El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos.
En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO:

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.
Un diagnostico «probable» podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).
Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.
También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma.
Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

Incluye:

LA NEUROSIS TRAUMÁTICA
Se desencadena en las siguientes situaciones:

Agresión psíquica intensa
Traumas psíquicos o físicos repetidos. Situaciones extremas.
Agresión física
Daño de su integridad corporal con:
Ausencia de posibilidad de actuar con eficacia
Carácter inesperado
Duración prolongada
Ausencia de posibilidad material o psicológica de escapar
Falta de confianza en la persona o personas de las q se depende
Ausencia de un líder
Atendiendo a la sintomatología de esta neurosis hemos de destacar 2 períodos:

PRIMER PERIODO:

Ansiedad y laxitud emocional (llorar, temblar). Hipersensibilidad a los EE
Confusión, estupor, mutismo, desinterés afectivo, apatía, astenia (falta de o decaimiento considerable de fuerzas).
Compulsiones a la repetición:
Rumiaciones diurnas obsesivas
Insomnio, pesadillas
SEGUNDO PERÍODO:
Trastornos funcionales:


Neurastenia: presenta 2 vertientes:
La queja de aumento de cansancio tras realizar algún esfuerzo mental q suele acompañarse de una disminución del rendimiento laboral o de la eficiencia para resolver las tareas cotidianas.
Sensación de debilidad y agotamiento corporal y físico tras esfuerzos mínimos acompañado de dolores y molestias musculares y de incapacidad para relajarse.

Hipocondría

Accidentes de conversión

Histeria postraumática (neurosis de compensación)

Depresión:

neurosis del superviviente (acobardamiento, culpabilidad)
Fobias
A largo plazo encontramos:


Represión-dependencia
Polarización somática
Proyección: actitud de reivindicación financiera y afectiva.

Los diagnósticos diferenciales de esta neurosis son:

Estados neurológicos deficitarios postraumáticos
Fatigabilidad física, trastornos del carácter, trastornos del sueño

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante.
El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado). El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria.
El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una característica sobreañadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico.
En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el Reacción depresiva prolongada.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO:

La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.
Los antecedentes y la personalidad.
El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica.

Incluye:

«Shock cultural».
Reacciones de duelo.
Hospitalismo en niños.

Excluye:

Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0).
SI SE SATISFACEN LAS PAUTAS DE TRASTORNO DE ADAPTACIÓN, LA FORMA CLÍNICA O MANIFESTACIÓN PREDOMINANTES PUEDEN SER ESPECIFICADAS MEDIANTE UN QUINTO CARÁCTER ADICIONAL:
Reacción depresiva breve:
Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes.

Reacción depresiva prolongada:

Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años.

Reacción mixta de ansiedad y depresión:

Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión u otro trastorno mixto por ansiedad.

Con predominio de alteraciones de otras emociones:

Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresión o de otros trastornos mixtos de ansiedad pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno más específico depresivo o de ansiedad. Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.

Con predominio de alteraciones disociales:

La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.

Con alteración mixta de emociones y disociales:

Tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas.
Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados.
Otras reacciones a estrés graves
Reacción a estrés grave sin especificar

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