Opioides: Analgésicos para el Tratamiento del Dolor Intenso

Los opioides son los analgésicos más eficaces para el tratamiento del dolor intenso. La morfina fue el primer fármaco opioide de origen natural, del que se obtuvieron análogos y derivados. En el cuerpo se producen opioides endógenos.

Clasificación

Según la estructura química:

• Análogos de morfina: estructuras químicamente relacionadas con la morfina (codeína, heroína, oxicodona, naloxona…).
• Derivados sintéticos: estructuras derivadas de la morfina pero no semejantes (fentanilo, metadona, tramadol, petidina, tapentadol…).

Según la afinidad a receptores:

La mayoría son agonistas puros. Farmacológicamente es importante saber si es agonista puro, ya que tienen mayor respuesta terapéutica y son más eficaces farmacológicamente hablando. La importancia es que si tenemos un dolor en el escalón II (opioides menores y AINES), antes de pasar a opioides con mucho efecto como la morfina, podemos usar la buprenorfina, que al ser agonista parcial tiene menos efecto.

Los antagonistas puros no son analgésicos. Son opioides que se pueden unir a receptores opioides.

Dependiendo de la afinidad tendrán más o menos efectos adversos.

Opioides mayores: (oxicodona se usa). Son fármacos empleados para el tratamiento del dolor de gran intensidad o dolor grave, y los opioides menores son para intensidad media.

En 2º escalón: recomendación opioides menores como tramadol y codeína. Cuando pasamos al 3º escalón, ya opioides mayores.

La buprenorfina es un opioide mayor, pero es un agonista parcial. Su utilidad estaría posterior al uso de opioides menores, pero es menos eficaz que los opioides mayores.

El tapentadol es la última molécula opioide comercializada, realmente es un opioide mayor, pero química y farmacológicamente (estructura y mecanismo de acción) está muy relacionado con el tramadol.

Las flechas rojas de puntos son vías moduladoras del dolor. Son vías que favorecen la liberación de sustancias como noradrenalina, serotonina, y opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas y endorfinas)

3 y 4: sobre vías descendentes moduladoras del dolor.

Mecanismo de Acción/Efectos Farmacológicos

No hay ningún efecto antiinflamatorio. Inhiben la transmisión nociceptiva a nivel de SNC.

El sistema opioide endógeno es un sistema constituido por receptores, y péptidos opioides endógenos. Gracias a la morfina lo hemos descubierto. Con la aspirina hemos descubierto la COX.

Normalmente están a nivel de médula espinal (SNC), pero también pueden estar en otros sitios.

Es una sinapsis de médula espinal que interviene en la transmisión del dolor. La neurona presináptica libera un mediador que se llama sustancia P que actúa como transmisor en la neurona postsináptica. Sin embargo aquí hay interneuronas opioides que son capaces de liberar opioides endógenos, y estos mediante la unión a sus receptores, y la unión a cada receptor provoca una acción. Generalmente la activación de µ y d provoca apertura de canales de potasio mientras que activación de k genera cierre canales de calcio

En ambos casos implica una inhibición de liberación de la sustancia P.

Cuando una persona toma opioides esta activando el sistema opioide endógeno.

La serotonina y la noradrenalina también son capaces de disminuir la liberación de sustancia P. Por esto los antidepresivos tienen efectos analgésicos.

Los receptores producen una serie de efectos. El  es el más relacionado con los efectos analgésicos.

El receptor sigma: no reacciona con los opioides endógenos, pero sí que reacciona con los opioides tomados.

Efectos Adversos Opioides

Estreñimiento problema importante. Hay antagonistas puros, que evitan el estreñimiento en pacientes graves que están en tratamiento de opioides mayores.

Principales Indicaciones y Usos Terapéuticos

Morfina

Provoca cierta sensación de placer. Es muy bueno en pacientes con mucho dolor o terminales. El problema es que produce mucho estreñimiento. A nivel periférico produce la liberación de histamina, provocando reacciones alérgicas y broncoconstricción.

La sedación es un efecto buscado y deseado.

Para retirar la morfina y tratar el síndrome de abstinencia se utilizan benzodiacepinas.

Indicaciones y usos

• Dolor intenso de diversas causas (agudo o crónico)
• Cuando otros analgésicos no dan resultado
• Útil: dolor por neoplasia, infarto, angina de pecho, intervenciones quirúrgicas, politraumatismos
• Dolor neuropático no responde bien a opiáceos. No se usa morfina.
• UCI: ventilación mecánica. Porque la morfina produce depresión respiratoria, así es más fácil intubar.

Otros Analgésicos Opioides

Tramadol

• Analgésico dolor agudo postoperatorio
• Dolor crónico moderado (artrosis)
• Asociado con paracetamol
• Tiene un mecanismo de acción peculiar. Es capaz de disminuir la recaptación de noradrenalina a nivel central. El tramadol a la vez que tiene acción a nivel de opioide endógeno actúa aumentando la cantidad de noradrenalina lo que conduce a una inhibición de la sustancia P.

Codeína

• Analgésico en dolores leves-moderados
• Antitusígena
• No euforia, ni dependencia (o muy poca)
• Estreñimiento. Tener cuidado con personas mayores.

Buprenorfina

• Más potente y mayor duración que morfina, pero es un agonista parcial, por lo tanto es menos eficaz
• Pocos efectos adversos.
• Se emplea antes de pasar a opioides mayores

Fentanilo

• Más potente que morfina. Es igual de eficaz.
• Parches para dolor crónico intenso.
• Anestesia: cirugía cardiovascular

Metadona

• Más potente y mayor duración que morfina.
• Menos sedante
• Emplea como analgésico
• Suprimir síndrome de abstinencia en adictos a morfina y heroína. Es más fácil desengancharse. También produce sensación de placer.

Oxicodona

• Más potente que morfina
• Menos náuseas y vómitos
• Asociada a naloxona para evitar estreñimiento. Porque la naloxona es un antagonista puro. Hay controversia, porque dicen que los antagonistas puros restan eficacia analgésica.

Tapentadol

• Dolor crónico intenso en adultos
• Último opioide comercializado en España
• Opioide mayor. Química y farmacológicamente relacionado con el tramadol. Permite disminuir la recaptación de noradrenalina a nivel de SNC.

Comparación de Potencia

Antagonistas Opioideos

Naloxona

• Bloquea acción opioides endógenos y exógenos
• Tratamiento depresión respiratoria por sobredosis de opiáceos
• Evitar estreñimiento asociado al uso de opioides. También se utiliza para tratar la sobredosis con opioides.

Naltrexona

• Útil en toxicómanos desintoxicados. Para que si vuelven a tomar no sientan sensación placentera ni síndrome de abstinencia.

Recomendaciones Administración de Opioides

• Dosificación individualizada incrementando hasta aliviar el dolor con intervalos fijos de tiempo
• Controlar el dolor por vía oral si es posible
• La vía intravenosa es la más adecuada si hay dolor posquirúrgico inmediatamente tras intervención
• Si no se obtienen niveles de analgesia adecuados sustituir analgésicos
• Valorar el uso de antieméticos al emplear opioides.
• Controlar función hepática, renal
• Vigilar tratamientos concomitantes
• Contraindicados en depresión respiratoria aguda, traumatismo craneal o estado de coma
• Evitar conducir o realizar tareas peligrosas ni consumir alcohol
• Nunca suspender tratamiento bruscamente (reducir progresivamente un 50% cada 2-3 días)

Situaciones Especiales

En el embarazo, categoría C por lo que el riesgo teratógeno es aceptable e situaciones graves de riesgo para la madre (codeína, petidina, dextropropoxifeno, morfina)

Lactancia: se excretan por leche materna. Se recomienda interrumpir la lactancia 4-6 horas tras administración del medicamento

Niños: morfina es de elección y también fentanilo (codeína y tramadol en niños mayores de 12 años pueden usarse)

Ancianos: recomienda reducir dosis

Pacientes con patología hepática o respiratoria: vigilar y sólo si estrictamente necesarios

Etiquetas: analgésicos, codeína, morfina, opioides, tramadol