PAE

Mét sistemático, ordenado, humanístico y racional pa organizar y dar cuidados sistematizados, lógicos y racionales.. Aplica método cientf en practica asistencial. OBJETIVO: 1º Cubrir necesidades 2º Identificar necesidades reales y pot 3º Establecer planes cuidados 4º Cubrir y resolver problemas, prevenir o curar enf Características: -Con finalidad–Sistemático –Dinámico -Interactivo: relación.-Flexible: se adapta a cualquier área enfermería.-Con base teórica: ciencias, humanidades y modelo VENTAJAS: -Paciente: participa en su cuidado, continuidad en atención, mejora calidad atención. -Enfermera: experta, satisfacción, crecimiento profesional. ETAPAS: en practica las etapas se superponen. 1)identificar problemas:-Valoración: recogida, organización, análisis y síntesis de datos y documentación. -Diagnóstico: juicio como resultado de valoración.
Procesamiento datos, redacción de diagn  enfermería, validación diagn y documentación 2) Resolver problemas: -Planificación: estrategias pa prevenir, minimizar o corregir problemas. Establecer prioridades, elaborar objetivos, desarrollo intervenciones enfermería y documentación del plan. -Ejecución: practicar cuidados programados. Preparación, intervención y documentación -Evaluación: ver si consigue objetivos.

Ejecución: prestar cuidados. Durante intervención se hacen actvs profesionales técnicas, procedimientos, registros, y valoración del estado del paciente.
–Roles del enfermero: ayudar, sustituir, supervisar, enseñar, controlar. FASES: 1-Preparación: Antes de intervenciones: Revisarlas. Identificar riesgos. Preparar entorno seguro 2-Intervención: organización intervenciones: tareas, equipos, casos y paciente. 3-Documentación y registro  Evaluación:
proceso de valoración y control. Comparar situación con resultados esperados. Actv planificada y sistemática. ¿Qué EVALUAR? Resolución de problemas, procedimientos, PAE y utilizamos parrillas de valoración. ¿COMO?  Ejecución, planif, diagn, valoración: Grado de consecución objetivos, cambio en resp humana, analizando incidencias e interferencias, ¿problemas interdependientes? ¿Cuándo? Durante proceso, cuando objetivos no se ajustan a lo fijado, cuando aparecen problemas nuevos, para el alta (informe enfermería) OBJETIVO: mejorar calidad, satisfacción clientes, desarrollo profesional TIPOS RESULTADOS: pósit, neg, anticipados, esperados. (retroalimentación) TIPOS Evaluación: auditorias, evaluación de estruct, de recursos y de casos (sesiones).

DIAGNÓSTICO: 2ª etapa del PAE. Activ de competencia enfermera. OBJETIVOS: Conseguir independencia y autocuidado FASES: FASE 1: Análisis datos y elaboración de inferencias e hipótesis diagnosticas. -ERRORES: Recogida datos incompletos o inexactos, e interpretación incorrecta de datos. FASE 2: Formulación diagnósticos y problemas interdependientes o de colaboración. -Problemas (reales o de riesgo)
Q reqieren intervención independiente (diagnóstico). -Problemas (reales o de riesgo) susceptibles de ser tratados con otros profesionales (Problemas de colaboración). Formulación PES: -Elemento 1: problema de salud. Precedido de prescriptor: alteración, déficit, ineficacia,… -Elemento 2: factores etiológicos o de riesgo, causas -Elemento 3: signos y síntomas, Carácterísticas definitorias. -Resultado: DE.Problema de salud (r/c) etiología y (m/p) sintomatología. TIPOS: 1)Reales: problemas y alteraciones salud del individuo. -Enunciado: problema + etiología + sintomatología. (r/c y m/p). -Actuación dirigida a: eliminar o reducir factores relacionados, promover mayor nivel de bienestar, controlar estado. 2) De riesgo: describen respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales q pueden desarrollarse en futuro. Sin signos ni síntomas. Sin carácterísticas definitorias. -Enunciado: problema + etiología (r/c) -Actuación dirigida a: reducir o eliminar factores de riesgo, prevenir aparición problema, controlar estado. 3) De bienestar o salud: tiene salud, pero quiere alcanzar nivel mayor. – Enuniado: problema + sintomatología (m/p) 4) Sindromico: diagnósticos compuestos x diagnósticos reales o de riesgo cuya presencia es previsible como consecuencia de acontecimiento o situación. -Enunciado: problema

Planificación: cuidados enfermería, prevenir, reducir o eliminar problemas. 4 etapas. Carpenito (1987) e Iyer (1989). -Fase sistemática y deliberativa del PAE en la q toman decisiones y resuelven problemas. -Producto =plan cuidados ETAPAS Planificación: 1-Establecer prioridades: ordenar problemas q requieren intervención inmediata, q afectan seguridad y protección, q afectan actvs y capacidad de lograr objetivos y sentimientos y relación. 2-Formulación objetivos: Resultados esperados, dirigen intervenciones, instrumentos pa motivación, Facilitan evaluación, pueden ser a corto o largo plazo o para alta. Se establecen a partir de DE identificados. Miden nivel eficacia y validez de cuidados planificados, Evalúa calidadde actv enfermera. Guían acción enfermería. Metas q paciente tiene q alcanzar. REQUISITOS OBJETIVOS: Centrados en paciente, Brevedad y Claridad, Decididos conjuntamente, Alcanzables, Mensurables, Fijados en un tiempo, Objetivos, Positivos, Utilizando acciones / verbos mensurablesFORMULACION OBJETIVOS: en términos de conducta de paciente: Sujeto/ QUIEN, Verbo/ QUÉ:, Condición/ CÓMO, Criterio de realización, Tiempo/ CUÁNDO, DONDE. Ej: María andará con el andador 20 m en 1 semana en el hospital. 3-Determinar intervenciones pa cada DE: Actividades: conj tareas Tarea: acción concreta INTERVENCIONES: -Independientes–Interdependientes CRITERIOS: 1-INDIVIDUALIZADAS: Centrarse en factores desencadenantes del diagn, tener en cuenta fuerzas y capacidades del paciente, considerar urgencia o prioridad de intervención 2- JUSTIFICADAS: Intervenciones justificadas científicamente. 3- DE EQIPO: Desarrollar plan con otros miembros del equipo y contar con participación del paciente y familia 4- RESPETO Y DIGNIDAD DEL PACIENTE: continuidad en atención y estar en coherencia con las prescritas x otros miembros del equipo. 4-Registro de plan cuidados

PLAN DE CUIDADOS: Griffith-Kenney y Christensen: instrumento pa documentar y comunicar situación del paciente, resultados q se esperan, estrategias, indicaciones, intervenciones y evaluación.  OBJETIVOS: dirigen actvs, proporcionan continuidad, sirven de comunicación en eqipo, facilitan evaluación REQISITOS: clara y concisa, iniciarse tras interacción con paciente, accesible, actualizados. Las intervenciones deben constar de: Firma y fecha , Verbo de acción y actvs, Especificación de «quien, que, dónde, cuándo, cómo y con que frecuencia» , Hoja verificación de tratamiento REGISTRO: debe incluir tratamientos médicos y enfermeros ( diagnóstico, objetivos: acciones: quien, cuando, …., dia/mes, evaluación , actvs enfermería y horario). Validación: se comprueba antes de practicarlo mediante preguntas: ¿Se consideran prioridades del paciente? ¿objetivos están relacionados con diagn? ¿objetivos determinan tiempo y conducta del paciente pa su evaluación post? ¿El plan es individualizado de acuerdo a las necesidades y capacidades del paciente? TIPOS: Individualizados: Permite documentar  problemas del paciente, objetivos del plan cuidados y acciones de enfermería. Se tarda más tiempo. Estandarizados: Mayers: protocolo de cuidados, pa pacientes con problemas normales o previsibles r/c diagn o enfermedad”. Informatizados: Requieren sist informático de tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten individualización a paciente. Estandarizado con modificaciones: Permite individualización al dejar abiertas opciones en problemas del paciente, objetivos del plan de cuidados y acciones de enfermería.

DE: -Enfermera proporciona tratamiento. -Diagnostica su aparición, vigila evolución y proporciona alta cuidados. -Desarrolla intervenciones, tomando decisiones independientemente. -Enfermera prescribe tratamiento. PROBLEMAS DE Colaboración: Se resuelve en colaboración con otros profesionales en tratamiento y resolución. -Enfermera vigila aparición de complicaciones fisiológicas, evolución y cambios de estado. -Toma decisiones independientemente, desarrolla intervenciones delegadas.  -Prescripción del tratamiento corresponde al medico y enfermera. 

NOC

Conj resultados estandaizadospa medir efectos de intervenciones (evaluar atención sanit). 1991 NIC:
1987: cuidados q enfermeras hacen. Tratamiento basado en criteio y juicio q realiza el enfermero pa favorecer resultados esperados del paciente. Normaliza y define la base de ctos de plan y de la practica de la enfermera. ESTRUCT NOC: nivel 1: 7 dominios, nivel 2: 31 clases, nivel 3: 385 resultados. ESTRUCT NIC: nivel 1: 7 dominios, nivel 2: 30 clases, nivel 3: 542 resultados. COMPONENTES RESULTADO: Nombre/ etiqeta, def, escala de medida, indicadores código. PASOS: 1-se elige resultado 2-se elige indicadores y determinar puntuación en escala de medición (Likert) 3- evaluar estado del resultado y calificarlo en escala medida 4- determinar puntuación. FASES PAE CON NANDA–
NOC-NIC: 1-Valoración: dominios 2-Diagnóstico: nanda 3-Planif- objetivos: noc-resultados 4-ejecución: nic- intervenciones 5- evaluación: noc ETIQUETAS DIAGNOSTICAS NANDA: todos los diagnósticos según tax II q están al alcance de enfermeros. RETROALIMENTACION: recurso utilizado cuando los recursos de evaluación son neg y anticipados. Proceso inverso o de vuelta atrás x cada una de las etapas pa saber q ha pasao a lo largo del PAE. Impide q el proceso de evaluación sea flexible y autor regulable.

N ELIM  URINARIA: Deseo orinar: vejiga con 250-450 ml orina. Diuresis: cantidad eliminada/ dia= 1.500 ml.  Adulto: 5-7 veces/ día. Control mear diurno: 2-3 años, y nocturno: 3-4 años. Composición: 96% agua y 4 % solutos VALORACIÓN: Oligura: < 800=»» ml.=»»>Poliuria: > 3.000 ml FACTORES Q INFLUYEN EN VOL Y FREC URINARIA: Ingesta líquidos, cap respuesta evacuar, estilo vida, estrés, nivel actv, nivel y etapa desarrollo,  procesos patológicos, medicación…VALORACIÓN FÍSICA: palpación, inspección y percusión abd. VALORAR: Color: normal= paja o ámbar. Anormal (Coluria)= oscura (anaranjada, coñac o cocacola…). Olor: intenso= problemas. Claridad: Turbia= elementos anormales (pus, moco, cél hemáticas, prot…) pH: normal= ligeramente ácida. Elementos anormales: prot (proteinuria), albúmina (albuminuria), hematíes (hematuria), glucosa (glucosuria), cuerpos cetónicos, (cetonuria), leucocitos (piuria)…. INDEPENDENCIA: micción voluntaria, 5-7 veces/ día, sin dificultad ni molestia. Diuresis: 1.500- 2.000 ml/dia. Orina clara, amarillenta y olor carácterístico. DEPENDENCIA: Nicturia: micción nocturnas Enuresis: emisión involuntaria orina en noche Polaquiuria: > nº micciones.  Poliuria: > orina (> 3.000 ml). Diabetes. Oliguria: < orina=»»>< 500=»» ml)=»»>Anuria: supresión orina (< 100=»» ml)=»»>Retención urinaria: acumulo orina en vejiga e incapacidad pa vaciar. Causas: anestesia, obstrucciones, estenosis, inflamación, lesión medular…. Incontinencia: incapacidad pa controlar pipi. Puede ser parcial, completa, de esfuerzo, o urgencia. Causas: envejecimiento, procesos prostáticos, infecciones urinarias, lesiones medulares, fármacos, sondaje vesical… Tenesmo vesical: sensación urgente evacuar y de evacuación incompleta: procesos inflamatorios o irritativos vías urinarias bajas Disuria: dolor al orinar. Causas: irritatívas, infecciosas, obstructivas, traumáticas, etc. DIAGNÓSTICOS: -Deterioro eliminación urinaria -Incontinencia urinaria de esfuerzo, refleja, urgencia, funcional, total, x rebosamiento -Riesgo incontinencia urinaria total -Retención urinaria -Déficit autocuidado: uso inodoro -Disposición pa mejorar eliminación urinaria.

N MOVERSE: EFECTOS EJERCICIO: -Salud física y psicológica. -Estimula sistemas, función cardiopulmonar, musculoesquelética, control y mantenimiento del peso… COMPLICACIONES REPOSO: Problemas circulatorios. Degeneran huesos y piel. Alteración patrones sueño. Disminuye índice metab basal, fuerza, tono y tamaño musc. Estreñimiento. Aumenta infecciones pulmonares y urinarias. FACTORES:  1-Biofisiológicos: Edad: pérdida masa ósea, cifosis y rigidez articular. Nutrición: Malnutrición=debilidad y fatiga, riesgo osteoporosis. Obesidad dificulta movs y necesita energía extra. Estado de salud: Traumatismos, ACV, deterioro SNC, Trastornos huesos, articulaciones y múscs, defectos congénitos. 2-Psicológicos: estrés, ira, ansiedad o depresión: cansancio x moverse. Personalidad. Fatiga y estrés 3-Socioculturales: Valores culturales del ejercicio y postura. Entorno laboral. Estilo vida. Factores externos: clima, humedad, entorno seguro. VALORACIÓN: 1-Entrevista: Problemas o lim mov, si necesita ayuda, si hay dolor, ej físico, nivel actv, cómo influyen emociones… 2-Examen físico: Observar: alineación corporal, postura y movilidad. VALORAR MARCHA: 2 fases (apoyo y balanceo): Cabeza erguida, mirada de frente y columna enderezada. Dedos pies y rótulas hacia delante. Talón en suelo antes q dedos pie. Pies en flexión dorsal en fase balanceo. Brazo opuesto al pie en balanceo avanza al mismo tiempo. Pies paralelos. Marcha coordinada rítmica con peso en ambos pies. Marcha se inicia y detiene  fácilmente INDEPENDENCIA: Alineación. Tolerancia a actv. Mov articular. DEPENDENCIA: Inmovilidad. Intolerancia a actv. Estilo vida sedentario. Lim amplitud movs. Reducción habilidad motora. Problemas eq. CUIDADOS: Actvs promoción salud. Mantener alineamiento. Prevenir complicaciones de la inactividad. Mejorar uso de mecánica corporal en trabajo y vida diaria. Prevenir lesiones. DIAGNÓSTICOS: Riesgo traumatismo. Deterioro integridad cutánea/ mov física. Intolerancia a actv. Fatiga.

N HIGIENE: FUNCIONES: Fomenta limpieza, descanso y autoimagen. Acondiciona piel, favorece circulación sanguínea. FACTORES: 1-Biofisiológicos: Edad, alimentación e hidratación, ejerc, salud y Tª. 2-Socioculturales: Recursos ec, cultura, grupo social, preferencias personales y nivel ctos. 3-Psicológicos: imagen corporal, emociones (depresión: sin ganas de higiene) VALORACIÓN: 1-Entrevista: Preguntar x problemas o limitaciones para realizar higiene, causas, preferencias, hábitos. 2-Examen físico: inspección de estado de piel, lengua, encías, membranas mucosas, dientes y condiciones de casa pa realizar higiene. INDEPENDENCIA: Hábitos higiénicos adecuados, piel limpia, hidratada, cabello limpio,…DEPENDENCIA: Lengua saburral, higiene oral inefectiva, alteración de sensibilidad, de sup cutánea, ulceración de cav bucal, secreciones, Incapacidad pa lavarse o secarse cuerpo, inmovilidad física, lesiones.Problemas: Suciedad y alteración de los tegumentos. DIAGNOSTIGOS: Déficit autocuidado: baño/higiene, Riesgo deterioro integridad cutánea, Alteración mucosa oral. FUENTES DIFICULTAD: Alteraciones físicas, debilidad o parálisis miembros sup, dolor, inmovilidad, ansiedad, estrés, falta ctos y motivación, pobreza.

N E INTESTINAL: VALORACIÓN: Adulto: 1-2 veces/dia. Vol variable: 200 a 250 gr/ deposición. Frec mayor en niños. VALORACIÓN HECES: Color: Normal = marrón (estercobilina y urubilina) Consistencia: blanda= 75% de agua Elementos anormales: parásitos – pus – grasas – bacterias patógenas – cuerpos extraños – sangre: negras (melenas), roja VALORACIÓN ABD: -Inspección -Auscultación -Percusión: detectar líqido en cav abd, aire o masas anormales, e hígado y bazo si están aumentados de tamaño. El aire produce timpanismo, el líqido y masas sonidos sordos. -PalpaciónINDEPENDENCIA:voluntaria, regular y sin dificultad. De 1-2 veces/día. Color marrón y consistencia blanda. Meconio: 1ª deposición del bebe= negra y pegajosa. DEPENDENCIA: Diarrea:Causa: infecciosa, metabólica, digestiva, tóxica… Problema= deshidratación. Estreñimiento:heces duras e hiperdigeridas Tenesmo rectal: molestia rectal, sensación de congestión y evacuación incompleta. Elementos anormales Anormalidades en color Dolor, calambre o cólico abdDolor, sangrado o lesiones en ano Nauseas o vómitos. Fecalomas DIAGNÓSTICOS: -Estreñimiento -Estreñimiento subjetivo -Diarrea -Incontinencia fecal -Riesgo estreñimiento

N ALIMENTARSE: FACTORES: 1-Biológicos: Edad, crecimiento, Actvs físicas, horario comidas. 2-Psicológicos: Emociones y ansiedad. 3-Sociológicos: Clima, Status socioec, Religión, Cultura, Preferencias personales, Estilos vida, Creencias alimentos en salud, Publicidad, Estado salud, Alcohol y alimentos. VALORACIÓN:1-Medidas antropométricas: tamaño y composición cuerpo: peso, talla, IMC= peso kg/altura^2 m (20-25 normal, +25 riesgo), pliegues cutáneos (grasa, si tej subcutáneo, no musc. Reserva energía) y perímetro brazo (indica reserva proteínas). Reflejan eq entre gasto calórico, masa musc y reservas proteínas. 2-Análisis bioquímicos: malnutrición, vit y minerales. 3-Signos clínicos: cornea, piel y lengua seca, cabellos sin brillo, HTA, anorexia, diarrea, confuso… 4-Hª dietética: hábitos comida y liqidos, problema dietético, actv física, salud, compra y preparación alimentos. INDEPENDENCIA: -Salud bucal. -Masticación lenta, boca cerrada. -Reflejo deglución. -Digestión lenta – 3 comidas/día – comidas: 30-45 min -Hidratación: 1000-1500 ml. -Aporte alimentos y líquidos varía con edad. -Elección alimentos preferidos o degustación alimentaria. -Restricción alimentaria x religión, cultura o status social. -Comidas tomadas solitario o compañía. DEPENDENCIA: -Peso < 20%/=»»> 10% o más al peso ideal. -Palidez conjuntivas y mucosas. -Conceptos erróneos. -Aversión a comer. -Dolor abd -Mal tono musc -Fragilidad capilar. -Diarrea o esteatorrea. -Sedentarismo. -Comer al final día. -Patrones alimentarios disfuncionales. -Emparejar comida con actvs. -Dificultad absorción -Incapacidad alimentarse solo DIAGNÓSTICOS: -Deseq nutricional x exceso o defecto. -Riesgo deseq nutricional x exceso. -Vol líquidos: riesgo desequilibrio, exceso, déficit, riesgo déficit o disposición pa mejorar eq -Déficit autocuidado: alimentación. -Disposición pa mejorar nutrición TIPOS DIETAS: 1-Absoluta: No comer ni beber. Pre y post operatorio, inconscientes, prescripciones facultativas. 2-Líquida:solo líquidos. Tras dieta absoluta, pruebas diagnósticas, prescripción facultativa. 3-Blanda:alimentos fáciles de digerir: purés, papillas, yogures…, croquetas, York, tortilla… Dificultad pa masticar, digerir o deglutir, sin apetito, trastornos dispépticos, niños, ancianos,.. 4-Hipocalórica: 1.200-1.500 calorías. No dulces, grasas, embutidos… Obesos, pa perder peso. 5-Hipercalórica:4.000 calorías. 4 comidas/dia. Dulces, grasas,… Poco peso, débiles, desnutridos… 6-Hiposódica:sin sal ni sodio (quesos, pan, galletas, mariscos, algunas verduras). HTA, renal, insuficiencia cardiaca, edemas… 7-Astringente:no alimentos q aumentan peristaltismo. Si: plátano, manzana, arroz, zanahorias, pollo y pescado hervido y líquidos. Diarreas. 8-Laxante:alimentos ricos en residuos (frutas, excepto plátano y manzana, pan integral, ensaladas, legumbres con piel…) Estreñimiento. 9- Diabética, Hepatoprotectora, renal

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