26 May
2. Aclaramiento de Sustancias Endógenas
Este tipo de pruebas utiliza, para evaluar la función hepática, la medida de la excreción de sustancias endógenas de la sangre, sobre todo ácidos biliares (cólico) y bilirrubina, siendo la bilirrubina la sustancia elegida actualmente y con más fiabilidad para realizar estas pruebas. Podemos encontrar dos tipos de bilirrubina:
- Indirecta o libre (no conjugada), ligada a la albúmina.
- Directa o conjugada, no unida a la albúmina sino al ácido glucurónico.
Bilirrubina total = B. indirecta + B. Directa.
Metabolismo de la Bilirrubina
La bilirrubina es un pigmento biliar, resultante del catabolismo del grupo hemo de la hemoglobina y de algunas enzimas como citocromos y catalasas, realizado por las células del sistema retículo endotelial (bazo, hígado y ganglios linfáticos principalmente).
La mayor parte de la hemoglobina y, por tanto, del grupo hemo se encuentra en los eritrocitos. Así, los niveles de bilirrubina aumentan:
- si existe una destrucción acelerada de los glóbulos rojos o
- si su producción es tan defectuosa que parte de la hemoglobina que se va creando nunca llega a circular en hematíes maduros (eritropoyesis ineficaz).
La sangre transporta la bilirrubina hasta el hígado, que la procesa con el fin de excretarla.
Cuando se producen cantidades normales de bilirrubina, la sangre circulante contiene entre 0,1 y 0,3 mg/dl en camino hacia el hígado.
En el plasma, la bilirrubina prehepática (libre o indirecta) circula, la mayoría de ella, unida a la albúmina, siendo muy escaso el contenido de bilirrubina ligada (conjugada o directa).
Una vez llega la BILIRRUBINA al hígado, la enzima glucoronil transferasa cataliza la conjugación de la bilirrubina con el ÁCIDO GLUCORÓNICO convirtiendo la bilirrubina liposoluble en MONO Y DIGLUCORÓNIDO DE BILIRRUBINA, hidrosoluble, la cual puede ser excretada en la bilis.
La bilis penetra en el intestino donde las bacterias y los enzimas intestinales convierten la bilirrubina en UROBILINÓGENO y UROBILINAS.
Si el flujo biliar está obstaculizado, intra o extrahepáticamente, el paso de sales biliares y bilirrubina al intestino estará impedido, penetrando en sangre cantidades excesivas de estas sustancias.
Si la unión a la albúmina está alterada, la bilirrubina penetra en los tejidos; la mayoría de ellos no sufre otro daño que la pigmentación. La excepción es el SNC del recién nacido en fase de desarrollo y rico en lípidos.
Los RN con niveles excesivos de bilirrubina (> 20 mg/dL) originados por una producción excesiva de bilirrubina y/o por un defecto en la secreción de la misma, pueden sufrir un daño neurológico irreversible a causa del depósito de bilirrubina en el sistema nervioso (quernícterus).
Hay que conocer que la acidosis y los fármacos del tipo de los salicilatos pueden interferir en la unión de la bilirrubina con la albúmina.
Las determinaciones de la bilirrubina directa e indirecta (libre) han resultado de utilidad para el diagnóstico diferencial de la ictericia.
Los valores normales de la BILIRRUBINA TOTAL en el organismo son desde 0,2 a 1 mg/dL de suero y casi toda esa cantidad es bilirrubina indirecta.
La BILIRRUBINA DIRECTA (conjugada) se considera normal hasta 0,2 mg/dL de suero. La indirecta o bilirrubina no conjugada, su valor normal es de 0,1 a 0,5 mg/dl en adultos.
Un incremento en el suero de la bilirrubina ocasiona un trastorno fisiológico llamado HIPERBILIRRUBINEMIA.
Este fenómeno químico se traduce en una alteración patológica denominada ICTERICIA que consiste en la aparición de una coloración amarillenta de las escleróticas, piel y mucosas debida a un exceso de bilirrubina circulante si los niveles de bilirrubina en suero son superiores a 2-2,5 mg/dL en los casos que dicha ictericia sea de origen hepático o biliar.
Clasificación de las Hiperbilirrubinemias
Hiperbilirrubinemia NO conjugada (indirecta, libre o unida a la albúmina)
PREHEPÁTICA
a) HEMÓLISIS: Hay una formación aumentada de bilirrubina que sobrepasa la capacidad del hígado para conjugarla. Hay un aumento de la bilirrubina indirecta, sin conjugar, con lo cual no aparece bilirrubina en orina.
b) ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO: La ictericia aparece aproximadamente a las 24 horas del nacimiento en un 50% de los niños a término y en un porcentaje mayor en los prematuros, desapareciendo generalmente al cabo de una semana. Está asociada a una inmadurez del hígado para realizar la función secretoria biliar.
HEPÁTICA
Por defecto de la conjugación en el hígado.
1. Carencias enzimáticas para la conjugación
- S. CRIGLER-NAJJAR: Defecto genético de la enzima glucoronil transferasa.
- SÍNDROME DE GILBERT: Se produce por defectos complejos en la retención, almacenamiento y conjugación hepática de la bilirrubina. Aparece en un 5% de la población y se considera una hiperbilirrubinemia sin conjugar leve.
2. Interferencias en la conjugación por medicamentos
El cloramfenicol, morfina, esteroides progestacionales y análogos de la vitamina K inhiben la conjugación de la bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia CONJUGADA (directa, o unida al ácido glucurónico)
HEPÁTICA
La conjugación de la bilirrubina con el ácido glucurónico se produce pero, por la alteración del parénquima hepático, la bilirrubina conjugada pasa a sangre.
1. DEFECTOS GENÉTICOS
- SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON: Es poco frecuente y se caracteriza por ictericia leve asintomática. El defecto básico implica una excreción alterada de la bilirrubina y otros pigmentos (BSP). La hiperbilirrubinemia es conjugada apareciendo en orina. El hígado se encuentra intensamente pigmentado por una sustancia semejante a la melanina, siendo desconocida la causa de dicha pigmentación.
- SÍNDROME DE ROTOR: Es semejante al síndrome de Dubin-Johnson pero el hígado no está pigmentado.
2. HEPATITIS
3. CIRROSIS
POST-HEPÁTICA
La hiperbilirrubinemia es debida a la alteración del flujo biliar en algún punto desde los canalículos de la célula hepática hasta la desembocadura del colédoco en el duodeno, dificultando el paso de la bilirrubina al intestino, produciéndose la regurgitación de la bilirrubina a sangre. Se prefiere el término colestasis ya que no siempre la alteración del flujo tiene un origen posthepático.
1. Causas intrahepáticas
Hepatitis, hepatopatías alcohólicas, medicamentos (estrógenos, fenotiacinas), carcinoma primitivo y metastático, cirrosis, etc.
2. Causas extrahepáticas
Cálculos en el colédoco, carcinoma pancreático, carcinoma de vesícula biliar o vías biliares, pancreatitis, estenosis del conducto biliar, etc.
Determinación de la Bilirrubina
Hay diversos métodos para determinar la bilirrubina en suero.
El método más empleado para su determinación es el de MALLOY Y EVELYN que es un método colorimétrico. Método de Jendrassik.
Fundamento determinación bilirrubina
Se denomina Bilirrubina Directa a la forma que reacciona con el diazorreactivo de Ehrlich sin la adición de alcohol y Bilirrubina Indirecta a la que reaccionaba sólo en presencia de alcohol. Se determina la bilirrubina directa y la total, calculándose la indirecta por la diferencia entre la total y la directa.
Técnica de determinación de bilirrubina: total, directa e indirecta
La determinación cualitativa de bilirrubina se realiza para el diagnóstico diferencial de las ictericias.
En orina:
- Prueba del anillo de yodo
- Prueba del anillo de Gmelin
- Técnica de la mancha de Harrison
La bilirrubina indirecta (no conjugada) no puede ser filtrada por los glomérulos debido a su fuerte unión con la albúmina, por esto, no aparece en orina.
Sin embargo, la bilirrubina directa, que se une solo parcialmente a proteínas, puede ser filtrada y, por tanto, aparecer en orina, sobre todo cuando los niveles séricos son muy elevados.
Puede existir bilirrubina en orina sin que el individuo padezca ictericia en los casos de carcinoma metastático o inicio de obstrucción del árbol biliar.
Capacidad Metabólica Hepática
Para medir la capacidad metabólica hepática se utilizan pruebas basadas en la función del hígado de metabolizar selectivamente algunas sustancias, entre ellas:
- ANTIPIRINA
- 14C AMINOANTIPIRINA
También se utilizan como test de laboratorio la DETERMINACIÓN DEL AMONÍACO PLASMÁTICO (amoniemia) mediante técnicas enzimáticas y cuyo aumento indica la incapacidad hepática para transformar el amoníaco en urea y eliminarlo por la bilis, y
- la PRUEBA DE SOBRECARGA DE GALACTOSA.
Proteínas Séricas de Origen Hepático
El hígado sintetiza proteínas y enzimas en circunstancias normales, por tanto, en respuesta a una alteración de la función hepática puede aparecer una disminución de la concentración en sangre de ALBÚMINA, PROTROMBINA, FIBRINÓGENO y otras proteínas cuya síntesis se produce en el hígado en exclusiva.
Basados en esta función existen pruebas de laboratorio que valoran la capacidad de síntesis hepática, es decir, la función hepática y la lesión celular. Entre ellas:
- Tiempo de protombina.
- Niveles de albúmina sérica (ver técnica de Spinreac).
- Niveles de colinestearasa sérica.
- Pruebas de floculación (turbidimetría).
El TIEMPO DE PROTOMBINA, es un parámetro de gran valor diagnóstico una vez excluidas otras causas que pueden modificarlo como: el ayudo prolongado, la malabsorción intestinal, obstrucción biliar y cuando hay lesión hepatocelular.
Tras la terapia con vitamina K, los valores en la obstrucción biliar se normalizan, no ocurriendo así en la lesión hepatocelular.
La ALBÚMINA SÉRICA
No suele alterarse en los procesos hepáticos leves y agudos debido a la vida media de la misma (20 días). En cambio, desciende en hepatitis crónicas activas y en cirrosis hepáticas avanzadas dando una cierta información cuantitativa sobre la función hepatocelular en los pacientes. Los niveles de hipoalbuminemia hacen imprescindible que se descarte otros procesos como el síndrome nefrótico, la malabsorción o la enteropatía.
La disminución de la COLINESTEARASA SÉRICA
Guarda relación con la importancia de la lesión hepática, y aunque no está influida, como la actividad de protrombina, por factores extrahepáticos y su alteración es más precoz que la hipoalbuminemia, que tiene una vida media más larga, en la práctica es poco utilizada su determinación por problemas técnicos.
Marcadores Séricos de la Enfermedad Hepatocelular
En el organismo se encuentran sustancias que se han utilizado como marcadores o indicadores de la enfermedad hepática, pero estos no evalúan la función hepática.
Son componentes sanguíneos que, cuando aparecen en niveles anormales, reflejan un daño del hepatocito o del árbol biliar.
Hablaremos de:
- marcadores de necrosis hepática: transaminasas GOT y GPT
- marcadores de obstrucción biliar: fosfatasa alcalina y ã-GT
Marcadores de Necrosis Hepática
En pacientes con NECROSIS HEPÁTICA se produce la liberación aumentada de ciertas sustancias a la sangre, entre ellas, las más utilizadas en el laboratorio son las transaminasas GOT y GPT (transaminasa glutámico-oxalacética y la transaminasa glutámico-pirúvica).
GOT = AST (aspartato aminotransferasa).
GPT = ALT (alanina aminotransferasa).
Las transaminasas son enzimas que se encuentran fundamentalmente en el hígado y también en riñón, músculo, SNC y corazón.
La GOT se encuentra en las mitocondrias y el citoplasma del hepatocito, mientras que la GPT está presente sólo en el citoplasma; cuando estos están dañados se destruyen y las enzimas salen al torrente circulatorio, produciéndose en sangre una elevación de sus niveles.
La GOT, aunque es una enzima inespecífica, es, sin embargo, una determinación fiable y económica en el estudio de rutina de las hepatopatías.
La GPT, aunque algo más específica, no da más información que la GOT en la mayor parte de las hepatopatías.
Las dos enzimas poseen significado diagnóstico en las enfermedades hepáticas:
Aumentan en casos de HEPATITIS AGUDA, lo cual tiene un valor diagnóstico frente a la obstructiva, en la que apenas se eleva la cifra de transaminasas.
En hepatopatías leves la GPT suele elevarse muy por encima de la GOT, siendo necesaria una mayor lesión hepatocelular para que aumente la GOT.
En el caso de la hepatitis vírica se experimenta un aumento de las dos, aunque es más elevada la GPT.
Las formas crónicas de hepatitis, cursan con aumentos menos acusados de transaminasas en sangre.
En la cirrosis hepática presenta ligeros aumentos de transaminasas, al igual que en la cirrosis alcohólica, siendo más significativo el aumento de las GOT frente a las GPT.
Aumentos patológicos de las transaminasas también ocurren en los siguientes casos:
- Infarto de miocardio: Se eleva la GOT y solo en escaso grado la GPT.
- Embolia o trombosis con infarto y necrosis tisular de cualquier localización, excepto, por lo general, en el cerebro.
- Afecciones musculares: polimiositis, dermatomiositis, distrofia muscular, triquinosis, etc.
Marcadores de Obstrucción Biliar
Actualmente se utiliza la determinación de dos enzimas, la fosfatasa alcalina (FA) y la gammaglutamiltransferasa (ã-GT), para el diagnóstico de la alteración hepática inducida por una obstrucción en el árbol biliar (intra o posthepática).
1. Determinación de Fosfatasa Alcalina
La fosfatasa alcalina: cataliza a pH alcalino la hidrólisis de diferentes ésteres de fosfato.
De ella se conocen 5 isoenzimas que están presentes en el suero, aunque no de forma simultánea: biliar, hepática, ósea, placentaria e intestinal.
La determinación de FA es importante en el diagnóstico de:
- enfermedades hepáticas: obstrucción mecánica del árbol biliar extrahepático o lesiones infiltrativas del hígado como tumores que originan una colestasis funcional intrahepática y
- Enfermedades óseas: tumores primarios y metastáticos, osteomalacia en niños en etapa de crecimiento.
Si coexiste una afección ósea con una hepática hay que recurrir al análisis de otros enzimas.
Si la ã-GT y 5-nucleotidasa se encuentran elevadas junto a la fosfatasa alcalina, manteniéndose normales los niveles de transaminasas, hablamos de PATRÓN DE COLESTASIS.
La determinación de ã-GT, 5-nucleotidasa y la leucin amino peptidasa (LAP) o bien el análisis electroforético de las isoenzimas de la fosfatasa alcalina nos permite distinguir la patología ósea de la hepática.
Se registran aumentos de la fosfatatemia alcalina en los siguientes casos:
- Ictericia obstructiva: elevaciones notables de forma característica por su constancia, lo que la diferencia de la parenquimatosa. En otras patologías hepáticas como la cirrosis se presenta un ligero aumento (aumenta la isoenzima intestinal).
- En patologías óseas: osteitis fibroquísticas, osteitis deformante, en distintas neoplasias óseas, en el raquitismo, en las fracturas en cicatrización.
2. Determinación de la ã-GT
Esta enzima se localiza en la membrana plasmática de la célula hepática.
La ã-GT lleva a cabo la transferencia de grupos ã-glutamil desde ã-glutamilpéptidos a otros péptidos o aminoácidos.
Esta enzima no es muy específica ya que se encuentra también en riñón, páncreas, cerebro… pero es un indicador muy sensible de patologías obstructivas de las vías biliares, de lesiones infiltrativas del hígado y hepatoxicidad por alcohol y medicamentos.
Los niveles elevados por encima de lo normal de la actividad de la ã-GT se asocian a enfermedades del hígado, del tracto biliar y páncreas. También se han observado incrementos en colecistitis, hepatitis vírica, hepatitis crónica, carcinoma metastático de hígado, alcoholismo crónico, diabetes, algunas enfermedades neurológicas y tras un infarto de miocardio.
Es una enzima más sensible que la LAP o 5-nucleotidasa y, como no se altera por desórdenes óseos, es muy útil para diferenciar una disfunción hepática de una ósea, en las cuales la FA se eleva indistintamente.
La ã-GT se considera actualmente como el mejor indicador del daño hepático debido al alcohol y es muy utilizado para el seguimiento de la enfermedad alcohólica.
Para el diagnóstico de la hepatitis vírica la ã-GT es más sensible que las transaminasas, para determinar clínicamente la curación han de normalizarse los valores de ã-GT y de transaminasas. Aunque hasta hoy se ha venido utilizando la ã-GT como marcador de la enfermedad hepática originada por obstrucción del árbol biliar ya que se elimina por la bilis y, además, porque sirve para discernir entre una patología hepática de una ósea.
Función Renal
La Orina: Formación y Composición
La ORINA es el producto final de la excreción renal, resultante de la FILTRACIÓN de la sangre en los glomérulos, la REABSORCIÓN y SECRECIÓN selectiva en los túbulos renales.
La UNIDAD FUNCIONAL del riñón es la NEFRONA, cada riñón contiene alrededor de un millón de nefronas.
Estructuralmente, la nefrona se divide en dos partes fundamentales: GLOMÉRULO Y TÚBULOS RENALES.
La función básica de la nefrona es la de limpiar el plasma sanguíneo de las sustancias de desecho; a este proceso se denomina aclaramiento. Entre las sustancias eliminadas están: productos terminales del metabolismo como urea, creatinina, ácido úrico… así como otras sustancias que tienden a acumularse como son los iones, por lo que también tiene como función mantener las concentraciones adecuadas de estos.
NEFRONA
Son estructuras que se sitúan en la corteza renal y entre la corteza y la médula.
- El CORPUSCULO RENAL DE MALPIGHI es una estructura esferoidal formado por el GLOMÉRULO -formado por un ovillo de capilares anastomosados recubiertos por células epiteliales y situado entre la arteriola aferente -lleva la sangre al glomérulo- y la arteriola eferente -sale la sangre del glomérulo- y una cavidad hueca denominada CÁPSULA DE BOWMAN – compuesta por epitelio aplanado que delimita un espacio hueco – que contiene el glomérulo y cuya luz se continúa con la de los túbulos renales.
- Los TÚBULOS RENALES, se dividen en varios segmentos y, desde el punto de vista funcional, pueden distinguirse el túbulo contorneado proximal, asa de Henle (descendente y ascendente) y el túbulo contorneado distal.
- El APARATO YUXTAGLOMERULAR está formado por una serie de células situadas entre la arteriola aferente y la eferente:
- La mácula densa (células más densas del túbulo distal próximas a las arteriolas) y
- células yuxtaglomerulares, células modificadas de la musculatura lisa de las arteriolas que contienen gránulos (RENINA) en los puntos que contactan con la mácula densa.
Formación de la orina
La formación de la orina por el riñón es un proceso complejo, que:
- contribuye a mantener constante el medio interno -HOMEOSTASIS- y
- permite la excreción de productos del metabolismo así como otras sustancias extrañas.
En este proceso intervienen de forma secuencial dos tipos de mecanismos:
- la FILTRACIÓN glomerular, responsable de la formación de la orina primaria, y
- la modificación tubular de su composición mediante la REABSORCIÓN y SECRECIÓN del filtrado glomerular.
Por tanto, la orina está formada por sustancias filtradas y una pequeña cantidad de sustancias secretadas.
FILTRACIÓN GLOMERULAR
La sangre que circula por los capilares de los glomérulos es FILTRADA través de la pared de la cápsula de Bowman siendo la naturaleza de la orina primaria un ULTRAFILTRADO DEL PLASMA.
El líquido que se filtra debe atravesar tres capas:
- Células endoteliales del capilar – perforadas por pequeños agujeros, fenestraciones.
- Membrana basal.
- Células epiteliales situadas en la superficie de los propios capilares que emiten proyecciones que envuelven la membrana basal dejando unos espacios llamados poros.
Es una membrana de 1.000 a 5.000 veces más permeable que un capilar normal pero tiene una gran selectividad en función del tamaño de las macromoléculas que pasan a su través.
De esta forma, los pequeños solutos (iones, urea) atraviesan libremente la barrera glomerular. Sin embargo, las macromoléculas tienen limitada su filtración según tres factores: -el peso molecular, –la estructura y –la carga eléctrica.
La orina es un ULTRAFILTRADO DEL PLASMA, es decir, un líquido semejante al plasma, pero sin proteínas ya que, debido a su elevado peso molecular, no filtran a través del glomérulo. La fase glomerular es una FILTRACIÓN PASIVA, es decir, se lleva a cabo sin consumo de energía. Para reducir este volumen interviene la fase tubular.
MODIFICACIONES TUBULARES
Se filtran aproximadamente entre 150 y 180 l al día (125 ml/min) pero la cantidad eliminada es de 0,5 a 1,5 l. La mayor parte del componente filtrado (95%) es reabsorbido hacia el plasma a nivel de los capilares peritubulares.
Muchos componentes del plasma filtrado, tales como glucosa, agua, aminoácidos, Na+… son parcial o totalmente reabsorbidos en los túbulos proximales, mientras que en el túbulo distal se reabsorbe más agua, siendo segregados iones (K+ y H+) a través de las células tubulares.
El asa de Henle y el sistema de túbulos colectores son los lugares donde la orina se concentra como mecanismo para conservar el agua corporal.
La reabsorción desde los túbulos hasta el líquido intersticial se realiza por varios mecanismos:
__Transporte pasivo a favor de un gradiente de concentración o electroquímico, como el caso de la urea.__Transporte activo en contra de estos gradientes, para lo que es necesario una actividad metabólica y enzimática de las células tubulares, como en el caso del Na+ (bomba de sodio).______La orina una vez formada pasa de los túbulos colectores, a través de la pelvis renal, a los uréteres y de allí a la vejiga, donde permanece hasta el momento de la micción.-.-.-.-.La ORINA es pues un líquido compuesto por agua y _Sales inorgánicas ionizadas -> sodio, potasio, cloro, magnesio, bicarbonato, amonio, fosfatos o sulfatos.__Sustancias orgánicas:-Urea -> producto de la degradación de las proteínas. -Creatinina ->producto de la degradación del músculo. -Ácido úrico -> producto de la degradación del ADN y ARN. -Hormonas->no son sustancias tóxicas, pero se escapan en pequeña cantidad.-Vitaminas hidrosolubles (vit C).-.-.Por otro lado, los componentes anormales, que no deben encontrarse en la orina de una persona sana, y por tanto son indicadores de la presencia de alguna enfermedad son->glucosa, albúmina, lípidos, bacterias, pus, leucocitos, hematíes, cálculos
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