Retinopatía Diabética y Edema Macular

Anatomía Capilar Retiniano

• Pericito
• Membrana basal
• Endotelio

En el desarrollo de la Retinopatía Diabética (RD) se presentan seis procesos fisiopatológicos básicos:

1. Pérdida de función de pericitos en los capilares retinianos.
2. Ensanchamiento de la pared capilar para formar los microaneurismas.
3. Obstrucción de capilares y arteriolas de la retina.
4. Alteración de la barrera hematorretiniana con incremento de la permeabilidad vascular capilar.
5. Proliferación de neovasos y de tejido fibroso.
6. Proliferación fibrosa y contracción del vítreo, hemorragia y desprendimiento por tracción.

Desarrollo y Progresión de la RD

• Genéticos
• Adquiridos

Factores Bioquímicos

— Hiperglucemia: da lugar a dos sucesos bioquímicos

1. Formación de polioles en la vía del sorbitol
2. Glucosilación no enzimática de las proteínas

Vía del Sorbitol

• La glucosa se metaboliza por la vía glucolítica y de las pentosas.
• En la Diabetes Mellitus (DM) se saturan estas vías y se metaboliza por la vía del sorbitol.
• Aldosa reductasa
• Sorbitol deshidrogenasa
• El exceso de sorbitol produce:
  1. Aumento de la presión osmótica
  2. Edema intracelular
  3. Hipoxia

Vía de la Glucosilación No Enzimática de las Proteínas

Reacción irreversible por la cual la glucosa se une a los grupos épsilon amino de la lisina de una proteína ya formada, desnaturalizando esta proteína y ocasionando cambios funcionales.

Productos avanzados de la glicación que producen:

1. Proliferación endotelial y aumento de procoagulantes en la superficie endotelial.
2. Aumento del depósito de proteínas plasmáticas en la membrana basal.
3. Disminución de la acción vasodilatadora y anticoagulante.
4. Aumento de la acción trombogénica.

Cambios Fisiológicos

• Se deterioran los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo ocular (SNA).
• Disminución de la velocidad sanguínea motivada por una mayor viscosidad sanguínea.
• Degeneración de pericitos y dilatación capilar y venular.
• Se produce un aumento de la permeabilidad de los vasos con salida de plasma y proteínas, ocasionando lesión endotelial.

Cambios Hematológicos

• Afecta los elementos formes y la viscosidad del plasma.
• Al disminuir el flujo sanguíneo, los hematíes se agregan llegando a obstruir la circulación.
• En la diabetes, el hematíe pierde la capacidad fisiológica de la deformidad, pues su membrana se hace rígida por la glucosilación no enzimática.
• Hipercoagulación por hematíes deformes.

Cambios Endocrinológicos

Factores de crecimiento: se ha demostrado un incremento del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en el vítreo de ojos con neovascularización secundaria a retinopatía diabética proliferativa.

Factores Genéticos

Aunque la importancia de la hiperglucemia crónica en la patogenia de la retinopatía diabética está fuera de duda, los factores genéticos parecen tener un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.

Cambios Anatómicos

El engrosamiento de la membrana basal de los capilares retinianos es, en parte, secundario a la degeneración de los pericitos. La formación de colágeno de tipos I y III en la membrana basal capilar sólo se observa en estados de hiperglucemia y pudiera estar determinada genéticamente.

Epidemiología de la RD

• La RD es más frecuente y más grave en DM1.
• Después de 5 años de evolución de la enfermedad, el 23% presenta RD.
• A los 10 años, 60%.
• A los 15 años, el 80%.
• La RDP se da en la cuarta parte de los pacientes con DM1 a los 15 años.
• En los pacientes con DM2, más del 60% presenta algún grado de RD a los 20 años.

Factores de Riesgo para la RD

• Factores demográficos y genéticos
  1. Raza: en personas negras es más grave.
  2. Genéticos: HLA-DR.
• Factores sistémicos
  1. Edad: baja antes de la pubertad.
  2. A los 13 años aumenta la frecuencia y el grado de la enfermedad.
  3. Complicaciones de la enfermedad entre los 45 y 60 años.
• Sexo: en jóvenes con 10 o más años de evolución es más frecuente en varones.
• Tiempo de evolución de la DM.
• Tipo de tratamiento.
• Control metabólico.
• Hipertensión Arterial Sistémica (HAS).
• Enfermedad renal y proteinuria.
• Pubertad y embarazo.
• Tabaco.
• Lípidos.
• Factores oculares: glaucoma por disminución del consumo de oxígeno.
• Miopía: por la elongación del ojo aumenta la disfunción de oxígeno.

Lesiones Características de la Retinopatía Diabética

Microaneurismas

• Signo oftalmológico más precoz.
• 15 µ a 150 µ.
• Color rojizo.
• Redondos, pueden aparecer en el polo posterior, especialmente en el área macular.
• Número variable.
• La microangiografía fluorescente diferencia un microaneurisma de una microhemorragia.

Hemorragias Intrarretinianas

• Consecuencia de la rotura de los microaneurismas.
• Superficiales: son alargadas o en forma de llama y se localizan en la capa de fibras nerviosas; pueden reabsorberse sin dejar secuelas, pero generalmente aumentan en número con el progreso de la enfermedad.
• Profundas: son redondeadas, pero de bordes irregulares. Se localizan en las capas medias de la retina (plexiforme externa y nuclear interna).

Exudados Duros

• Consecuencia del edema crónico en la retina.
• Son depósitos extracelulares de lípidos y proteínas séricas.
• Depósitos blancos y amarillentos, límites irregulares.
• Hipofluorescentes a la angiografía.

Nódulos Algodonosos

• Blanquecinos, son redondeados, de bordes imprecisos, y se localizan superficialmente en la capa de fibras nerviosas de la retina.
• Cerca del nervio óptico.
• Infartos isquémicos focales de la capa de fibras nerviosas.

Anomalías Vasculares Retinianas

• Arrosamiento venoso: vénulas retinianas con zonas de dilatación y estenosis formando característica de salchicha o rosario.
• Asa venosa: desviación brusca y curveada en el trayecto de una vena.
• Envainamiento venoso: líneas blancas al lado de la columna sanguínea venosa.
• Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR): se corresponden con áreas de dilatación de la red capilar que presentan una permeabilidad anormalmente elevada, produciéndose fugas de material proteico. En el fondo de ojo se observan áreas focales de dilatación y tortuosidad capilar, por lo general localizadas alrededor de exudados blandos.

Neovasos

Son capilares sin uniones estrechas entre sus células endoteliales que aparecen como respuesta a la isquemia entre la zona de perfusión y no perfusión. Primero crecen dentro de la retina y luego atraviesan la membrana limitante interna, creciendo a lo largo de la hialoides posterior.

Proliferación Fibrosa

Se presenta individualmente o asociada a neovasos, formando desde finas láminas o cordones hasta extensas condensaciones de tejido. En la proliferación fibrosa se incluye el engrosamiento de la hialoides posterior y las áreas avasculares o con vasos totalmente atróficos sin sangre visible en su interior. La proliferación puede progresar hasta formar una densa membrana, volviéndose atróficos los neovasos, con lo cual la retinopatía se vuelve relativamente estable.

Edema Macular: Fisiopatología

Barrera hematorretiniana: media entre la circulación retiniana y la retina.

• Uniones estrechas (tight junctions) de las células del capilar retiniano.
• Uniones estrechas de las células del epitelio pigmentado.

Los capilares de la coroides están más fenestrados y esto hace que sean más permeables. Cuando se alteran las barreras, son atravesadas por grandes proteínas plasmáticas, se acumulan en la retina, atrayendo más fluidos y engrosando la retina.

Edema Macular

Acumulación de líquido en el área macular. El líquido procede de los microaneurismas, capilares y/o del epitelio pigmentario con una permeabilidad vascular anormalmente alta debido a una alteración de sus paredes. El área macular aparece engrosada y se produce una pérdida del reflejo foveolar.

Criterios para el Diagnóstico de Edema Macular Clínicamente Significativo

1. Presencia de edema retiniano a menos de 500 µm de la fóvea.

Clasificación de la RD según el Estudio de Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS)

Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) (Lesiones Retinianas)

1. Leve: microaneurismas con hemorragias retinianas leves, exudados duros y blandos.
2. Moderada: microaneurismas con cualquiera de las siguientes:
   • Microaneurismas/hemorragias moderadas en 4 cuadrantes o graves en menos de 4 cuadrantes.
   • Arrosariamiento (leve) en un cuadrante.
   • Anomalías microvasculares intrarretinianas leves en 1-4 cuadrantes.
3. Grave: microaneurismas asociados con signos de retinopatía diabética no proliferativa moderada y/o una cualquiera de las siguientes:
   • Microaneurismas/hemorragias graves en 4 cuadrantes.
   • Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes.
   • Anomalías microvasculares intrarretinianas moderadas o extensas en al menos un cuadrante.
4. Muy grave: microaneurismas con dos o tres cualquiera de la regla.

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

1. Sin características de alto riesgo:
   • Leve: neovascularización extrapapilar < 0,5 área papilar o proliferación fibrosa sola.
   • Moderada: neovascularización extrapapilar ≥ 0,25-0,33 área papilar y/o < 0,25-0,33 área papilar.
2. Con características de alto riesgo: Neovascularización Papilar (NV) ≥ 0,25-0,33 área papilar y/o hemorragia prerretiniana/hemorragia de vítreo presentes y neovasos visibles o supuestamente ocultos por las hemorragias.
3. Avanzada: hemorragia prerretiniana/hemorragia de vítreo muy graves (no permiten valorar neovasos), desprendimiento traccional de retina macular, glaucoma neovascular o ptisis.

Clasificación del Edema Macular

• Sin edema macular (isquémica).
• Con edema macular.
• Edema clínicamente significativo.

Maculopatía Traccional

Contracción del vítreo o del tejido fibroso. El vítreo posterior se encuentra engrosado en los puntos de adherencia a los vasos y en las zonas de proliferación fibrovascular. Los neovasos crecen y se extienden adheridos a la hialoides posterior como indicábamos anteriormente. Al producirse el desprendimiento del vítreo, las fibrillas vítreas se contraen y se desplazan hacia el interior de la cavidad junto con el tejido neovascular adherido a la hialoides posterior, produciéndose hemorragias y provocando en los puntos de adhesión desprendimiento de retina por tracción.

Edema Macular Difuso (EMD)

Edema mal delimitado, bilateral o simétrico.

Complicaciones

• Hemorragias vítreas: también son secundarias a la rotura de un complejo neovascular. La presencia de sangre en el gel vítreo favorece la proliferación fibrosa y la contracción de éste y, por consiguiente, la aparición de nuevas hemorragias.
• Desprendimiento de retina: habitualmente de origen traccional, secundario a una contracción de los cordones fibrosos y/o de la hialoides posterior engrosada.
• Glaucoma neovascular.

Tratamiento

Láser Focal

1. Siempre que exista un edema macular focal (microaneurismas con exudados duros o sin ellos).
2. Los pacientes con RDNP leve o moderada no requieren láser.
3. El Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS) está indicado para láser.

Rejilla Macular

1. Ante todo edema macular difuso (engrosamiento retiniano de más de dos áreas de disco, con afectación de la zona avascular de la fóvea).

Panfotocoagulación

Indicada en los siguientes casos:

• Retinopatía diabética proliferativa con características de alto riesgo o sin ellas (grupo 4 de nuestra clasificación).
• Retinopatía diabética no proliferativa grave o muy grave (grupo 3 de nuestra clasificación).
• Isquemia grave.

Complicaciones

1. Glaucoma posláser: sobre todo en sesiones de muchos impactos. Suele remitir con tratamiento médico.
2. Rotura de la membrana de Bruch, que provoca una neovascularización coroidea más difícil de tratar.
3. Edema macular persistente y pucker macular.
4. Pérdida de capacidad visual.
5. Desprendimiento traccional, cuando existen ciertas proliferaciones vitreorretinianas periféricas; en este caso es mejor aplicar el láser en varias sesiones, con pocos impactos en cada una.
6. Hemovítreos y hemorragias prerretinianas posláser.

Cambios evolutivos en un paciente que, tras haber recibido panfotocoagulación retiniana, desaparecen los pliegues coroideos en un intervalo de tiempo entre las dos angiografías fluorescentes (AFG) de dos años.

Vitrectomía

Indicaciones:
Hemorragia vítrea densa y/o de varios meses de duración.
Desprendimiento de retina traccional o mixto.
Retinopatía diabética proliferativa (RDP) grave que no responde al tratamiento con láser.
Membranas epirretinianas maculares que condicionan una distorsión del área macular por tracción

Etiquetas: edema macular, láser focal, microaneurismas, neovasos, panfotocoagulación, retinopatía diabética, vitrectomía