Ruidos Cardíacos

Introducción

La auscultación cardíaca es una herramienta fundamental en el examen físico para evaluar la función del corazón. Los ruidos cardíacos normales se producen por el cierre de las válvulas cardíacas. La auscultación se realiza con un estetoscopio, diferenciando los sonidos escuchados con la membrana y la campana.

Ruidos Cardíacos Normales

Primer Ruido (R₁)

Se produce al comienzo de la sístole ventricular por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Es un sonido de tono grave y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presión suave. Cuando se origina en el ventrículo izquierdo se escucha mejor en el ápex, en decúbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrículo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en decúbito supino y con la inspiración puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardíaca y en regurgitación mitral o tricuspídea. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.

Segundo Ruido (R₂)

Se produce al final de la sístole, al cerrarse las válvulas aórtica y pulmonar. Es de tono más alto y agudo que el primer ruido y se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio, en la base del corazón (2º espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternón).

Tercer Ruido (R₃)

Se debe a la vibración de la pared ventricular durante la fase de llenado rápido ventricular. Es un sonido de tono bajo que se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el ventrículo izquierdo se escucha mejor en el ápex, en decúbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrículo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en decúbito supino y con la inspiración puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardíaca y en regurgitación mitral o tricuspídea. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.

Cuarto Ruido (R₄)

Se debe a la contracción de la aurícula al vaciarse en un ventrículo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las válvulas, los músculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la diástole, justo antes de R₁. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazón izquierdo se escucha en el ápex en decúbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensión arterial, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazón derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiración; se encuentra en hipertensión pulmonar y estenosis de la válvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R₁ y R₂, puede dar una cadencia de galope; si coexiste con R₃, puede auscultarse un galope cuádruple; si existe taquicardia, R₃ y R₄ se pueden fundir y se produce un galope de sumación. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.

Otros Ruidos Cardíacos

Chasquido de Apertura

Se debe a la apertura de una válvula aurículo-ventricular gruesa y estenosada. Es más frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido. Se ausculta justo medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al ápex y al área pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

Clics Sistólicos

Clic de Eyección Aórtico

Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex (incluso puede ser más intenso en el ápex). En general, no varía con la respiración. Se puede encontrar en estenosis de la válvula aórtica, válvula bicúspide, dilatación de la aorta.

Clic de Eyección Pulmonar

Se ausculta en el 2º o 3^er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicación. Su intensidad disminuye con la inspiración. Se puede encontrar en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar.

Clic Meso o Telesistólico

Se debe al prolapso de un velo de la válvula mitral (habitualmente el posterior). Es más frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistólico de regurgitación, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes Pericárdicos

Son ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presión con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sístole y en la diástole; cuando es ubican sólo en la sístole se pueden confundir con un soplo. La localización es variable, pero se escuchan mejor en el 3^er espacio intercostal, a la izquierda del esternón. Podría palparse un frémito.

Soplos Cardíacos

Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinámicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente). Existen soplos que se auscultan en la sístole y otros, de la diástole. Aunque la mayoría de los soplos representan alguna alteración orgánica, existen algunos, especialmente en niños y adultos jóvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sístole, son de tipo eyectivo, no dan frémitos, nunca ocurren en la diástole y no se asocian a una alteración orgánica.

Características de los Soplos

• Si ocurre en la sístole, en la diástole o en ambas fases del ciclo cardíaco.
• El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sístole o la diástole, respectivamente (p.ej.: mesosistólico, si ocurre en la mitad de la sístole; protodiastólico, si ocurre al comienzo de la diástole).
• Su relación con los ruidos cardíacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis aórtica, puede comenzar con un clic aórtico, -que no siempre es audible- y que ocurre después del primer ruido).
• La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relación en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor máximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes:
  • Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen).
  • Grado II: Débil, pero todos los examinadores los auscultan.
  • Grado III: Moderadamente fuerte; claramente audible.
  • Grado IV: Fuerte; comienza a palparse un frémito.
  • Grado V: Muy fuerte y con frémito.
  • Grado VI: Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; frémito palpable.
• La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistólico, continuo.

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