Capítulo 10: La Relación Terapéutica en Terapia Ocupacional

La relación terapéutica en terapia ocupacional se basa en la colaboración mutua entre paciente y terapeuta. Requiere un interés genuino en ayudar al otro, la capacidad de decidir cómo relacionarse y las habilidades para hacerlo. La ayuda se brinda a través de actividades, ya que lo más importante es la ocupación. El objetivo es que el paciente sea más consciente de sus habilidades, aumente su locus de control interno y desarrolle una imagen positiva de sí mismo. También es fundamental saber escuchar y comunicarse, especialmente en salud mental, donde se requieren mayores habilidades y destrezas para desarrollar el uso terapéutico del yo (ser consciente de sí mismo y del usuario, ser capaz de manejar y controlar lo que decimos y cómo lo decimos).

La relación terapeuta-paciente no es igualitaria (se entrega apoyo hasta cierto punto). Esta relación ayuda al paciente a identificar problemas cotidianos y a planificar metas y objetivos, a diferencia de la relación de amigos, donde ambos esperan algo a cambio y son responsables de mantener la relación. En la relación terapéutica, el paciente espera recibir ayuda y el terapeuta ocupacional busca brindarla, sin expectativa de devolución. El terapeuta ocupacional es responsable del desarrollo y mantenimiento de una buena relación.

Cualidades Terapéuticas

• Empatía: Comprender cómo se siente la otra persona, ponerse en su lugar.
• Sensibilidad: Estar atento a las necesidades, incluyendo el lenguaje no verbal (corporal): morderse el labio, inquietud, mirar hacia abajo, cerrar el puño.
• Respeto: Reconocer al paciente como persona única, individual, con intereses y valores propios.
• Calidez: Mostrar un sentido amistoso, interesado y entusiasta con una sonrisa, contacto visual, cercanía, postura y tono de voz adecuados.
• Autenticidad: Habilidad de ser genuino en la situación, lo que implica ser consciente de sí mismo (aceptar errores).
• Especificidad: Plantear las cosas de manera sencilla, directa y concreta, centrándose en lo relevante y sin inferir.
• Inmediatez o el aquí y ahora: Ofrecer retroalimentación (feedback).

Capítulo 11: Evaluación de la Motivación Ocupacional

La evaluación de la motivación ocupacional es un proceso crucial que incluye diversas dimensiones para establecer el proceso de evaluación y diagnóstico de la motivación:

1. Dimensiones Particulares: En el proceso de evaluación, se deben recoger e identificar diferentes elementos como deseos, cognición, lenguaje, procesos fisiológicos, consumo de sustancias, oportunidades, apoyo del entorno, síntomas, etc., para tener una metavisión sobre el comportamiento ocupacional, la salud y la enfermedad mental.
2. Dimensiones Antropológicas: Son las interacciones de la persona con su entorno y los elementos antropológicos (sexo, cultura, tradiciones, política, religión y profesión). Estos elementos hacen que la persona se vincule con su entorno de manera particular y única, creando su identidad y participación social para mejorar varias ocupaciones.
3. Dimensiones Clínicas: Elementos clínicos que aparecen en las psicopatologías (síntomas, diagnóstico, evolución) y que entran en conflicto con las ocupaciones.
4. Dimensiones Institucionales: Voluntad colectiva de la intervención y cómo la comunidad ayuda a la prevención de la enfermedad mental, la recuperación y la integración.

Evaluación de la Motivación

La entrevista motivacional permite descubrir el concepto individual de salud y enfermedad, y desentrañar el proceso de identidad, su significado de pérdida y la interacción con sus ocupaciones diarias para estimular conductas de cambio que ayuden a explorar y resolver la indecisión.

Valor de la evaluación: Facilita que la persona descubra por sí misma las ventajas e inconvenientes de sus actuaciones ocupacionales. Para esto, hay que expresar empatía, promover el cuestionamiento, evitar la confrontación y apoyar la percepción de competencia.

La historia ocupacional, la conformación del pensamiento y la proyección del lenguaje, la verbalización y la interacción con el entorno sociocultural, determinan la identidad ocupacional, y con ello la narrativa ocupacional, conformando la anticipación de su futuro y la construcción de expectativas.

Para la evaluación motivacional se utiliza: cuestionarios y listados de factores AVD y BOC (diseñados para casos determinados o concretos), o también pruebas estandarizadas que se comercializan por su empleo.

Intervención para la Motivación Ocupacional

Se debe abordar un trabajo específico de investigación-acción con el objetivo de construir una función ocupacional propia para cada persona, que permita la regulación motivacional de su estado de bienestar.

Dimensiones para la Intervención sobre la Motivación Ocupacional (Persona, Ocupación y Entorno)

1. Significados ocupacionales: Construcción de un sentido personal y saludable asociado a las actividades que realiza, que influyen en la identidad y motivación de la persona. La intervención ocupacional debe generar experiencias que conecten las actividades con su entorno para permitir desarrollar una autopercepción positiva de sus competencias.
2. Rutinas y roles: La creación de hábitos con valores y competencias personales facilita la planificación futura. Las rutinas generan sentido de pertenencia y fortalecen la identidad, permitiendo que se proyecten a futuro y refuercen su motivación ocupacional si las experiencias son exitosas.
3. Interacciones con el entorno ocupacional: El entorno influye en los comportamientos, ya sea estimulándolos o inhibiéndolos. Para intervenir en la motivación ocupacional, es crucial que el terapeuta ocupacional comprenda y modifique los factores del entorno (social, familiar, físico, económico) que afectan. Hay que analizar las características del entorno y su impacto en la vida diaria para crear un perfil ocupacional adaptado, respetando los tiempos y necesidades de cada persona.

Plan Nacional de Salud Mental

Antecedentes

La mitad de la población declara sentirse bien o muy bien en relación con su bienestar mental o emocional, al igual que con la relación de pareja. En relación con la vida familiar también mencionan sentirse bien o muy bien, y sobre su satisfacción con la vida en general, el 73,6% respondió bien o muy bien.

Por otra parte, niños, niñas y adolescentes (NNA) bajo sistema de protección de derechos presentan al menos un trastorno mental: riesgo de suicidio, dependencia a drogas, trastorno de conducta social y trastorno negativista desafiante. Existe una brecha asistencial de un gran porcentaje para ellos. Adolescentes entre 14 y 17 años que se encuentran en centros privativos de libertad presentan algún trastorno mental en su mayoría: consumo de sustancias, trastorno disruptivo, déficit atencional y comorbilidad psiquiátrica.

Marco Conceptual

Salud (OMS): Estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición reemplaza la noción que se tuvo durante mucho tiempo, que presumía que la salud era simplemente la ausencia de enfermedad. Se agregó a esta definición: «y en armonía con el medio ambiente». Además, se agregó que la salud es parte de la responsabilidad de los gobiernos.

Propósito del Plan Nacional de Salud Mental: Contribuir a mejorar la salud mental de las personas, mediante estrategias sectoriales e intersectoriales para la promoción de la salud mental, prevención de los trastornos mentales, atención garantizada e inclusión social, en el marco del modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario.

Modelo de Atención

El sistema público de salud chileno se organiza sobre la base del modelo integral de salud familiar y comunitario: conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige, más que a la persona individual o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integridad física y mental como seres sociales, pertenecientes a diferentes tipos de familia y comunidades, y que están en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural.

Tanto el modelo integral de salud familiar y comunitario como el modelo comunitario de atención en salud mental entienden la salud como un bien social y la red de salud como la acción articulada de la red de prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones intersectoriales. En ambos modelos se promueve una forma de relación de los miembros de salud con las personas, sus familias y la comunidad, en la que se les pone en el centro de la toma de decisiones y se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo, cuyos miembros son activos en el cuidado de su salud.

Principios y Valores

• Respeto y promoción de los derechos humanos (ser integral, promoción de la ciudadanía, participación e inclusión social, autonomía, autodeterminación y calidad de atención).
• Persona como ser integral e indivisible física y mentalmente (atención central en la persona, su familia o red de apoyo, continuidad de apoyo y cuidado, y atención basada en la comunidad).
• Equidad (accesibilidad, pertenencia e intersectorialidad).

Principios del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria:

• Intersectorial
• Énfasis promocional y preventivo
• Enfoque familiar
• Atención centrada en la atención abierta
• Participación en salud
• Uso de tecnología apropiada
• Calidad en la gestión de las personas trabajadoras de salud
• Centrado en el usuario
• Integralidad
• Continuidad

Salud Mental en las Redes Integrales de Servicios de Salud

El modelo de atención ha estado centrado en un solo profesional, el médico, promoviendo como eje diagnóstico el uso de altas tecnologías y como eje terapéutico el uso farmacológico y tecnológico. De esta forma, se subdimensiona el rol de la atención primaria de salud y se sobrevalúan las prácticas que exigen mayor densidad tecnológica.

Las redes integrales de servicios de salud se definen como organizaciones que agrupan un conjunto de servicios de atención, vinculados entre sí por una misión única, por objetivos en común y por una acción cooperativa e interdependiente que permite una atención continua, integral y coordinada por la APS (Atención Primaria en Salud).

Este modelo de gestión utiliza la categoría de atención abierta (con enfoque más comunitario y menos tecnológico) y atención cerrada (con mayor tecnología y uso de fármacos).

Elementos Constitutivos de las Redes Integradas de Servicios de Salud

Se sustenta en tres elementos constitutivos:

1. La población y sus comunidades: La red tiene responsabilidad en las comunidades, y la población está definida por familias y grupos que deben ser caracterizados según sus necesidades.
2. Modelo de atención de salud: Sistema que organiza el funcionamiento de la red de atención, basado en dos modelos coexistentes: el modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria, y el modelo comunitario de atención en salud mental.
3. Estructura operacional de las redes: Se constituye por nodos de redes y por conexiones materiales e inmateriales que comunican esos diferentes nodos.

La estructura operacional de la red de atención de salud está compuesta por cinco componentes:

1. Centro de comunicación (APS)
2. Puntos de atención de salud abierta y cerrada
3. Sistema de apoyo
4. Sistema logístico
5. Sistema de gobernanza

En la red temática de salud mental, la atención primaria se constituye en el nodo por excelencia, como puerta, centro de comunicación y de articulación de la red, definiendo los flujos y contraflujos de esta. Debe vincularse activamente con el centro de salud mental comunitaria.

Estructura Operacional de la Red Temática de Salud Mental

• Puntos de atención abierta: Hospital de día, centro de apoyo comunitario para personas con demencia y centro de tratamiento ambulatorio para consumo problemático de alcohol y drogas.
• Puntos de atención cerrada: Unidad de hospitalización de cuidados intensivos en psiquiatría, unidad de psiquiatría, centro o tratamiento residencial para consumo problemático de alcohol y drogas, unidad de cuidado y rehabilitación intensiva en salud mental, y dispositivos de apoyo clínico residencial y red psiquiátrica forense.
• Sistema de apoyo: Sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico, de servicios farmacéuticos e información de salud.
• Sistema logístico: Sistema de transporte en salud, acceso regulado a la atención, historia clínica y tarjeta de identificación de usuarios.
• Nodos de atención: Centro de salud mental comunitaria y atención primaria en salud.

Atención Primaria

Nodo articulador de la atención de la red de salud general. Otorga atención de salud mental a personas con enfermedad mental estabilizada de menor gravedad. Presta servicios con el propósito de contribuir a elevar el nivel de salud y calidad de vida de las personas, familias y comunidades, y resolver problemas y necesidades de la población (sectorizada urbana o rural). Provee cuidados básicos, ambulatorios de baja densidad tecnológica y con alta complejidad sociocultural. Tiene como eje la promoción, prevención, tratamiento integral, cuidados domiciliarios y rehabilitación psicosocial.

Centro de Salud Mental Comunitaria (COSAM)

Nodo de atención ambulatoria especializada. Otorga servicios de alta densidad tecnológica para garantizar resolutividad y atención de carácter temporal. Cuenta con equipo transdisciplinario capaz de resolver con eficacia y eficiencia las necesidades de recuperación y rehabilitación, y contribuir a la inclusión sociocomunitaria.

Población objetivo: Personas y sus familias beneficiarias y asignadas a un territorio que, en algún momento del ciclo de vida y evolución de la enfermedad, presentan una condición de salud mental con características de gravedad.

Acciones: Atención clínica especializada, establece servicios farmacéuticos, desarrollo de actividades de promoción en el territorio, participa en instancias de articulación de la red local, desarrolla atención y cuidado de salud mental transitorio en domicilio, desarrolla consultoría y realiza contrarreferencias a la atención primaria de salud.

Hospital de Día

Facilita el acceso diario a las personas y su red de apoyo, además de una relación fluida y preferente con la unidad de hospitalización de cuidados intensivos en psiquiatría, los centros de salud mental comunitaria y la red de salud general.

Población objetivo: Adolescentes y adultos con enfermedad mental y condición clínica de gravedad, con voluntariedad para el tratamiento, que puedan adaptarse a actividades de grupo y con independencia en AVD. No deben presentar alto riesgo de agresividad y es necesario contar con red de apoyo.

Acciones: Otorga atención y continuidad de cuidados especializados integrales, favorece la reincorporación a la vida cotidiana, brinda apoyo a la familia/red, articula la atención y cuidado en otros nodos, coordina acciones con la comunidad para la inclusión social, acceso a servicios farmacéuticos y desarrolla acciones para potenciar competencias en equipo.

Centro para Personas con Demencia

Otorga atención ambulatoria integral para personas con demencia en etapas iniciales y a su entorno más cercano. Es de carácter intensivo y transitorio para así intervenir de manera precoz y retrasar la evolución.

Población objetivo: Personas mayores de 60 años que presenten demencia leve-moderada.

Acciones: Atención y cuidados a la persona con demencia, brindar apoyo a la familia y cuidadores, desarrollar acciones para el funcionamiento del punto de atención en la red.

Centro Ambulatorio para Problemas de Consumo

Brinda atención ambulatoria a personas que presentan uso perjudicial o dependencia del alcohol y drogas.

Población objetivo: Presentar diagnóstico de consumo con compromiso biopsicosocial moderado a severo, con o sin morbilidad psiquiátrica, y en proceso de estabilización.

Acciones: Atención y cuidado, intervención con la familia y cuidadores, desarrollar acciones para el funcionamiento del dispositivo de red, desarrollar mecanismos de articulación con la comunidad y acciones de investigación y docencia.

Unidad de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría (Sistema Cerrado)

Proveer cuidados intensivos en salud mental y psiquiatría en el contexto de una hospitalización cerrada. Proporciona atención integral de alta intensidad con cuidado de enfermería las 24 horas.

Población objetivo: Personas que, dada su situación de salud, requieren de procedimientos de profundización diagnóstica, evaluación, estabilización o tratamiento en un entorno terapéutico seguro; que en algún momento de su enfermedad presenten descompensación, siendo un riesgo para sí mismos o para terceros. Se divide en dos: 1. 18 años o más, y 2. adolescentes de 10 a 17 años.

Acciones: Evaluación, diagnóstico, tratamiento integral considerando la etapa del ciclo de vida, determinantes sociales y condición general de salud, coordinación con otros servicios de apoyo del hospital, establecer y desarrollar procesos de mejora continua.

Etiquetas: Chile, Evaluacion, motivación, plan nacional, Salud mental, Terapia ocupacional