Anatomía y Fisiología del Tórax

Armazón Óseo

Esternón, cartílagos costales (12 pares), costillas (12 pares) y vértebras dorsales (12), 11 músculos intercostales.

Pulmones

Pulmón derecho: Más elevado, 3 lóbulos. Pulmón izquierdo: Más pequeño por el corazón, 2 lóbulos. Cada pulmón tiene 10 segmentos.

Pleuras

Pleura visceral (más interna, reabsorbe líquido). Pleura parietal (externa, en contacto con la caja torácica), contiene sensores del dolor.

Bronquios

Derecho (3 bronquios). Izquierdo (2 bronquios).

Vascularización Nutricia

Arterias pulmonares llevan sangre venosa a los pulmones para oxigenarse. Venas pulmonares llevan sangre arterial. Pulmones nutridos por arterias bronquiales.

Vascularización Funcional

Vasos pulmonares facilitan la circulación sanguínea y realizan el intercambio gaseoso en los alvéolos.

Mediastino

Espacio extrapleural entre los pulmones. Límites: istmo cervical, diafragma, columna vertebral, esternón. Engloba: corazón y grandes vasos, hilios pulmonares (derecho: epibronquial, bronquio por encima de la arteria y vena; izquierdo: hipobronquial, de arriba a bajo, arteria, vena y bronquio), timo, tráquea, esófago.

Músculos de la Ventilación

Diafragma, intercostales, esternocleidomastoideo, serrato, abdominales.

Respiración

El pulmón tiende a colapsarse hacia dentro, la pared torácica a tirar hacia fuera. Al intentar separarse las pleuras, la presión intrapleural disminuye y se hace negativa. Esta presión negativa mantiene en contacto las dos superficies pleurales y los pulmones contra la pared torácica. Esto explica por qué el pulmón se expande y llena la cavidad torácica a pesar de su tendencia a colapsarse.

Técnicas Quirúrgicas

Toracotomías

Apertura de la cavidad torácica (anterior, lateral, posterior). Toracotomía posterolateral: desde la parte anterior del tórax hasta el extremo inferior de la escápula. Incisión intercostal. Indicaciones: tuberculosis, tumores malignos, metástasis, enfisema. Diagnóstico (biopsia pulmonar o pleural). Terapia intraquirúrgica: malformación congénita (pectus excavatum, tórax en quilla).

Resecciones

• Segmentaria: se ligan y suturan arterias, venas y bronquios. Se separa el tejido pulmonar y se extirpa. Se cierra el muñón.
• En cuña: porción con grapadora cortadora.
• Lobectomía: extirpación de un lóbulo de un órgano.

Reconstrucción de la Caja Torácica

No siempre se realiza la reparación del armazón óseo. Se puede utilizar mallas o placas con tornillos. Reconstrucción a partir de 3 o 4 costillas.

Placas y Tornillos Lactosorb

Caja instrumental: terraja lila, roja, destornillador, motor. Implantes: placa y tornillos. Material fungible: bolsa de calor (3 jeringas de 50cc con solución fisiológica estéril y retirar 3cc de aire), batería, bolígrafo de calor (cortar).

Material Protésico

Malla Goretex (defectos de la pared costal). Bloque silastic (defectos externos).

Anestesia en Cirugía Torácica

Para mantener la inmovilidad del pulmón a intervenir, se precisa la intubación selectiva con tubo de doble luz y doble manguito. Se intuba el pulmón sano; si no se desea ventilar, se clampla.

Bloqueo Paravertebral

Localización: apófisis transversa. Sencillo, baja incidencia de complicaciones, analgesia prolongada. (Aguja peridural 18, catéter, filtro, jeringa 10cc, apósito).

Material General

Ropa estéril, Opsite, hules, guantes, gasas, goma de aspiración, bisturí y hoja.

Material Específico

Conexión en Y, tubo de drenaje 32, drenaje pleural, catéter paravertebral, sutura, material de hemostasia, prótesis.

Suturas Manuales

Suturas irreabsorbibles: 1 o 2 ligaduras. Suturas reabsorbibles: 2/0 cilíndrica para sutura pulmonar, 3/0 para sutura bronquial, 2 triangular para pericostal, 1 triangular para músculo, 2/0 triangular para subcutánea. Suturas irreabsorbibles 4/0 doble para vasos.

Suturas Mecánicas

Roticulator 55-3,5 para lobectomías. Roticulator 55-4,8 para neumonectomías. Roticulator 30-v3 para bronquio y arteria. GIA 55 para resecciones. GIA 75 para pulmonares. Hemoclips y ligaduras. Endogias/Toracoscopia.

Material de Hemostasia

Surgicel, cera de hueso, Tissucol.

Instrumental Básico

• Corte: Mango de bisturí n.º 3 y 3L, tijeras Mayo curvas y largas, Metzembaum.
• Hemostasia: Mosquito, Crile, Bengolea, Rochester.
• Presión: Allis, Duval, Foerster (torundas).
• Disección: pinzas curvas y largas, disectores Freer y Gillies.
• Separación: Farabeuf, Roux, Valv Doyen.

Instrumental para Hueso

Periostotomos, resección costal: cizalla, costotomo, periostotomos Farabeuf, Doyen. Gubias, palancas.

Instrumental Especial

Separador Finochietto, Delacroix-Chevalier.

Instrumental Vascular

Clamp de Satinsky, pinza Debakey, portaagujas largas.

Toracoscopias

Incisión de 1,5 cm, disección con tijeras hasta entrar en la cavidad pleural y colocar trocares torácicos. Introducción del toracoscopio e instrumental quirúrgico. Drenaje de aire (neumotórax), sangre (hemotórax), pus (empiema).

Simpatectomía

Sección de la cadena simpática a través de un orificio en el hemitórax para solucionar la hiperhidrosis palmar (trocar 12 y dos 7, endo-tijera y disector, pinza de agarre y gancho, endoclip II).

Mediastinoscopia

Incisión en la horquilla esternal para explorar y realizar biopsia del mediastino (disección de vena, videomediastinoscopio, caja de imagen, columna de luz fría).

Material Básico

Gasa pequeña, Opsite mediano, hoja de bisturí n.º 11, bisturí eléctrico, aspirador y conexión, jeringa de insulina, bote de anatomía, Vicryl 3/0.

Esternotomías

Cirugía de mediastino, en decúbito supino. Sierra esternal, separador esternal, portaagujas para alambre. Suturas: alambre, hemoclips. Material de hemostasia: cera.

Drenajes

Toracotomías

Se colocan dos tubos n.º 36 o 28 French. Función: eliminar aire o líquido del tórax. Se conectan en Y al Pleur-evac. Cámara recolectora, sello de agua, aspiración negativa.

Neumonectomías

Se coloca un tubo conectado a Pleur-evac balanceado (sin aspiración).

Toracoscopias

Se coloca una sonda Foley 24 inflada a 10cc con 10cc de contraste y conectada en Y al Pleur-evac.

Información al Paciente y Cuidados Postoperatorios

Información Preoperatoria

Explicar los datos de la intervención, protocolo prequirúrgico, protocolo de preparación de la piel.

Información Postoperatoria

• Toracotomías: Recuperación: 24 horas, catéter paravertebral, drenaje pleural, fisioterapia.
• Esternotomías: Recuperación: 24 horas, apósito lineal mediano, drenaje pleural.
• Toracoscopias: Unas horas, sin catéter, sin drenaje pleural.
• Cervicotomías: Unas horas, puntos cervicales, Penrose o Redon.

Rehabilitación (ejercicios abdominales, movilización de extremidades inferiores y cintura escapular, tos asistida).

Actividades del Personal de Enfermería

Actividades Preoperatorias

Comprobar aparataje, disponer material, recibir e identificar al paciente, verificar historial y preparación, proporcionar soporte emocional, colaborar con el traslado.

Actividades Transoperatorias

Planificar cuidados, cubrir necesidades. Tres roles: anestesia, coordinación, instrumentación.

Actividades de Coordinación

Colocar al paciente y proteger zonas, manta térmica, placa de bisturí eléctrico, material, recuento, muestras, vigilancia, apósito, traslado.

Etiquetas: anatomía pulmonar, cirugía torácica, esternotomía, instrumentación quirúrgica, técnicas quirúrgicas, toracoscopia, toracotomía