TEMA 17: LA ESQUIZOFRENIA

Este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas.
En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos.
El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede.
Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo.
Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo.
En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación.
Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos.
Las características más importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos.
El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductal o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña.
El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carácter).
Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la esquizofrenia oscila entre 10 y 60 casos por 100.000habitantes al año.
La edad de inicio difiere entre el varón (15-25 años), y la mujer (25-35). Tb se observa la influencia del sexo en la evolución, más favorable y con un menor deterioro en la mujer.
Se alegan aspectos de mala nutrición, clima frío en la concepción o problemas en el parto, infecciones víricas en el parto.
El hallazgo de un mayor incidencia en grupos de nivel socioeconómico bajo parece deberse más a las consecuencias de la enfermedad q no a su causa.

Etiopatogénia

La gravedad, frecuencia, y polimorfismo de la esquizofrenia han originado a lo largo de la historia numerosas teorías q han intentado explicar su fisiopatología o su génesis, a veces, incluso basándose en simples hechos aislados.
Actualmente se desconoce la fisiopatogénia q sustenta esta enfermedad.
Existen hipótesis y hallazgos muy imptes en genética, ambiente y neurobiología.

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO

El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo).
Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, aun cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia.
Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas.
Para del diagnóstico debe darse como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de estos:
+Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
+Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.
+Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
+Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico psiquiátrico correcto se apoya en un excelente anamnesis y exploración del estado mental, lo q evidenciará la sintomatología propia de la esquizofrenia.
Se ha de ser cauto y descartar la existencia de una causa orgánica, dada la gravedad del diagnóstico.
En ocasiones se pedirá exploración psicométrica, valoración neuropsicológica, encefalograma, RM, TC…

CURSO

El curso de estos pacientes es heterogéneo.
Wyatt, señala q cuanto más pronto se inicie el tratamiento antipsicótico, mejor será el pronóstico a largo plazo y cualquier recaída, en especial las provocadas por el abandono farmacológico, redundarán en un peor pronóstico.
Möller se plantea la necesidad absoluta de poder disponer de estudios de seguimiento superiores a 5 años, para poder asegurar q las recaídas, q en ocasiones se presentan varios meses después de la supresión farmacológica, sean recogidas en la evolución de la enfermedad.

Pronóstico

La tendencia a las recaídas nos obliga a diferenciar la posibilidad de establecer un pronóstico del primer episodio frente a si hay indicadores q faciliten una mayor tendencia a presentar episodios sucesivos.
Los casos de peor pronóstico son aquellos en los q más pronto se incide la enfermedad, sean de sexo femenino o empeore el pronóstico si el inicio del cuadro clínico ha sido insidioso.

Formas clínicas

Tradicionalmente se ha subdividido la esquizofrenia en paranoide, catatónica, hebefrénica y simple

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo.
En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA

Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos.
La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas.
El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva.
Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.
Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento.
Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo.
Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este trastorno es la excitación intensa.

ESQUIZOFRENIA SIMPLE

Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general.
No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico.
Los rasgos «negativos» característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos.
El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos.

Tratamiento y rehabilitación

La esquizofrenia es una enfermedad crónica cuya sintomatología responde al tratamiento con neurolépticos. Estos fármacos han demostrado su eficacia para atajar el brote psicótico y prevenir nuevos episodios. Sin embargo, en el tratamiento de estos pacientes deben considerarse tb, la psicoterapia familiar y la rehabilitación psicosocial y, en ocasiones, la terapia electroconvulsiva (TE).

Psicofarmacología:

Los neurolépticos o antipsicóticos son los ppales fármacos en el tratamiento de la esquizofrenia.
Las indicaciones de un fármaco en concreto deberán tener en cuenta la R previa y el perfil de efectos secundarios. Aunq la absorción oral suele ser buena, la vía intramuscular suele ser una buena alternativa en el caso de rechazo o mal cumplimiento terapéutico.
Los pacientes con dilatación ventricular, signos neurológicos menores y sintomatología negativa-defectual parecen tener peor R al abordaje psicofarmacológico.
En el caso de no existir R a una dosis adecuada en un plazo de 4-6 semanas se deberá utilizar un 2º o tercer antipsicótico o asociarse a un TEC. Si el paciente sigue sin mostrar R estará indicando el tratamiento con clozapina.

Terapias psicosociales:

La terapia de familia, esta dirigida a los familiares de pacientes esquizofrénicos q presentan una alta expresividad emocional.
Esta, junto con la medicación, son el método más valioso para evitar recaídas. Cuando la sintomatología aguda h a remitido, quedan en evidencia, en el paciente, déficits imptes en múltiples áreas y habilidades sociales, cuyo abordaje mediante el entreno en habilidades sociales incrementa sensiblemente el nivel y la calidad de la mejora.