11 Feb
Tratamiento del Cáncer de Pulmón: Enfoque Multimodal
Enfermedad Extendida (Estadio IV)
En la enfermedad extendida, la cirugía del cáncer de pulmón (CP) se limita a la exéresis local (factor T) y, en menor medida, locorregional (factor N).
En general, el tumor no es oncológicamente resecable en pacientes con metástasis.
El tratamiento principal es la quimioterapia o la quimiorradioterapia.
Carcinoma Pulmonar de Células Pequeñas
Este tipo de neoplasia representa entre el 20% y el 25% de los carcinomas broncogénicos.
El concepto de enfermedad limitada es fundamentalmente radioterápico, definiendo un tumor «limitado» al hemitórax homolateral y con adenopatías regionales asequibles a la radioterapia (RT).
Opciones Quirúrgicas
Cirugía Estándar
La neumonectomía se practica en tumores que asientan en el bronquio principal y en los bronquios lobulares sin margen de seguridad para la resección mediante una lobectomía, así como en los que afectan a varios lóbulos.
Variantes de la neumonectomía estándar son la neumonectomía intrapericárdica y la que se acompaña de una resección carinal, realizada menos frecuentemente.
El complemento oncológico indispensable de toda resección en la cirugía del CP es la exéresis ganglionar, que debe comprender los ganglios intra- y broncopulmonares y los mediastínicos.
Cirugía Extendida
La resección se extiende a otras estructuras, entre las que se incluyen:
- Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor T3: pared torácica, sulcus, diafragma, pericardio y pleura mediastínica.
- Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor T4: eje traqueobronquial, vasos pulmonares, nervios frénico y recurrente, grandes vasos, esófago, cuerpo vertebral y metástasis intrapulmonares ipsolaterales.
Cirugía Conservadora
Cuando los métodos de exéresis habituales están contraindicados (problemas funcionales, edad, enfermedad previa, etc.), es posible recurrir a una cirugía conservadora del parénquima pulmonar.
Corresponden a este tipo de cirugía las segmentectomías y las resecciones pulmonares atípicas, que estarían indicadas en las lesiones nodulares periféricas de menos de 3 cm o, mejor, de 2 cm, sin adenopatías detectadas preoperatoriamente.
Terapias Adyuvantes
Quimioterapia
La quimioterapia se utiliza:
- Antes de la cirugía (a veces junto con radioterapia) para reducir el tamaño del tumor (terapia neoadyuvante).
- Después de la cirugía (a veces junto con radioterapia) para destruir cualquier célula cancerosa remanente (terapia adyuvante).
- Como tratamiento primario (a veces junto con radioterapia) para cánceres más avanzados o para pacientes no aptos para cirugía.
Radioterapia
La radioterapia se utiliza para:
- Reducir el tamaño de un tumor antes de la cirugía.
- Prevenir la reaparición del cáncer después de la cirugía o la quimioterapia.
- Aliviar los síntomas causados por un tumor.
- Tratar cánceres que no se pueden extirpar quirúrgicamente.
Hamartoma Pulmonar
Es una masa de una variada combinación de cartílago, tejido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio.
Los hamartomas pulmonares son usualmente solitarios y crecen lentamente; se pueden dividir en parenquimatosos y de tipo central endobronquial.
El primero es más frecuente y mide generalmente menos de 4 cm de diámetro, aunque se han descrito hamartomas gigantes del pulmón.
La mayoría de los hamartomas pulmonares (90%) son asintomáticos, especialmente cuando son periféricos.
Las lesiones centrales o endobronquiales pueden provocar tos, hemoptisis, expectoración y otros síntomas de obstrucción bronquial. Las lesiones periféricas no muestran ninguna predilección hacia un lóbulo en particular.
Diagnóstico del Hamartoma Pulmonar
El diagnóstico del hamartoma pulmonar es muy sencillo por su aspecto radiográfico inconfundible de nódulo solitario bien definido.
El aspecto en forma de palomitas de maíz es patognomónico para esta lesión.
En el 15% de los casos, el hamartoma pulmonar está calcificado.
Las tomografías computarizadas muestran un aspecto parecido a las radiografías aunque en ellas se pueden observar mejor las calcificaciones.
Los hamartomas muestran un crecimiento lento, a razón de unos 3 mm/año aunque en algunos casos se han descrito crecimientos más rápidos. En este caso, un hamartoma pulmonar puede ser difícilmente diferenciado de una carcinoma broncogénico.
Si, por otra parte, el hamartoma no muestra calcificaciones o grasa, se amplían considerablemente los diagnósticos diferenciales. Los hamartomas centrales endobronquiales muestran imágenes idénticas a los carcinomas.
Tratamiento del Hamartoma Pulmonar
El tratamiento de los hamartomas sintomáticos o de crecimiento rápido es la cirugía conservadora en cuña o enucleación de las lesiones que puede ser necesaria por el tamaño y la localización del hamartoma y por la presencia de neumonía obstructiva.
Las lesiones que muestran un mínimo crecimiento y no producen síntomas son tratadas de forma conservadora. Otra variante de tratamiento en los casos de afectación de los bronquios centrales es con el Nd-YAG láser.
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