Hipermetabolismo y Desnutrición

En el estado hipermetabólico, con aumento de la tensión fisiológica, la gluconeogénesis se incrementa notablemente. Este proceso se intensifica en proporción a la magnitud de la lesión, con el fin de aportar glucosa, el principal elemento energético para la reparación.

La glucosa es el único elemento energético que utilizan los tejidos hipóxicos (glucólisis anaeróbica), leucocitos y fibroblastos de formación reciente. Las soluciones glucosadas en goteo compensan parcialmente el equilibrio negativo de energéticos, pero no suprimen de manera significativa el incremento de la gluconeogénesis en el sujeto en catabolismo.

Por esta razón, se necesitan aportes adecuados de proteínas para sustituir los aminoácidos utilizados para la respuesta metabólica. En resumen, el individuo con estado hipermetabólico se adapta a la inanición y conserva su masa corporal al disminuir el metabolismo y utilizar la grasa como fuente energética primaria (no la glucosa y sus aminoácidos precursores).

El individuo con estado hipermetabólico también utiliza la grasa como combustible, pero rápidamente degrada las proteínas corporales para generar glucosa, lo cual origina pérdida del tejido muscular y de órganos, poniendo en peligro funciones vitales.

Desnutrición de Micronutrientes

Las mismas enfermedades y disminuciones del consumo de nutrientes que culminan en PEM suelen producir deficiencias de vitaminas y minerales (cap. 74). Las deficiencias de nutrientes almacenados en poca cantidad (como las vitaminas hidrosolubles) que se pierden por secreción externa, como el cinc en líquido de diarrea o el exudado de quemaduras, quizá sean más frecuentes de lo que suele identificarse.

Las deficiencias de vitamina C, ácido fólico y cinc son razonablemente frecuentes en enfermos. Los signos de escorbuto, como el cabello ensortijado en extremidades inferiores, aparecen a menudo en sujetos con enfermedades crónicas, en alcohólicos, o en ambos grupos de pacientes. El diagnóstico se confirma al medir los niveles plasmáticos de vitamina C. El consumo de ácido fólico y las concentraciones de éste en sangre suelen ser menores de lo óptimo, incluso en sujetos sanos; cuando hay enfermedades, alcoholismo, pobreza o deficiencias en la dentadura, es frecuente que haya disminución de dichas concentraciones.

La disminución de las concentraciones de cinc en sangre es prevalente en personas con síndromes de absorción deficiente como la enfermedad inflamatoria intestinal. El individuo con deficiencia de cinc muestra retraso en la cicatrización de heridas y presenta úlceras por presión y deterioro en la inmunidad. La deficiencia de tiamina es una complicación frecuente del alcoholismo, pero suelen evitarse sus manifestaciones por la administración de dosis terapéuticas de la vitamina en individuos tratados por abuso en el consumo de alcohol.

Las personas con concentraciones bajas de vitamina C suelen mejorar con las dosis que incluyen los preparados multivitamínicos, pero en caso de deficiencia de dicho micronutriente, habrá que utilizar complementos de 250 a 500 mg/día. Algunos preparados multivitamínicos ingeribles no tienen ácido fólico y por ello la persona con deficiencia de dicho ácido debe recibirlo como complemento, a razón de 1 mg/día. Los sujetos con deficiencias de cinc que son consecuencia de grandes pérdidas al exterior a veces necesitan complementos diarios de 220 mg de sulfato de cinc ingeridos una o tres veces al día. Por dichas razones, es conveniente valorar mediante estudios de laboratorio el estado que guardan los micronutrientes en sujetos de alto riesgo.

La hipofosfatemia aparece con extraordinaria frecuencia en individuos hospitalizados y suele ser consecuencia de los desplazamientos intracelulares rápidos de fosfato en personas caquécticas o alcohólicas que reciben soluciones glucosadas intravenosas (cap. 45). Las secuelas clínicas adversas son numerosas; algunas, como la insuficiencia cardiopulmonar aguda, se denominan en conjunto síndrome de realimentación y pueden poner en riesgo la vida.

Valoración Nutricional

Las interacciones entre las enfermedades y la nutrición son complejas y por ello muchos datos de la exploración física y de estudios de laboratorio reflejan características de la enfermedad primaria y del estado nutricional.

Por esa razón, la valoración nutricional obliga a integrar datos de la anamnesis, la exploración física, e información antropométrica y de estudios de laboratorio. Esta estrategia permite identificar problemas nutricionales y no llegar a conclusiones de que los signos aislados denotan problemas nutricionales cuando en realidad no los indican. Por ejemplo, la hipoalbuminemia causada por un cuadro primario u oculto no necesariamente indica desnutrición.

Antecedentes Nutricionales

La anamnesis enfocada a la nutrición se orienta a identificar mecanismos ocultos que hacen que el paciente esté en peligro de agotamiento o exceso nutricional. Tales mecanismos comprenden consumo inadecuado, disminución de la absorción y de la utilización, mayores pérdidas e incremento de las necesidades de nutrientes. Las personas con las características incluidas en el cuadro 75-3 están expuestas al peligro particular de deficiencias nutricionales.

Exploración Física

En el cuadro 75-4 se incluyen los signos físicos que sugieren deficiencias y excesos de vitaminas, minerales, proteínas y calorías. Muchos de los signos mencionados son inespecíficos respecto a deficiencias de nutrientes individuales y es importante integrarlos con los hallazgos de la anamnesis, antropométricos y de estudios de laboratorio. Por ejemplo, la hiperqueratosis folicular en la cara posterior de los brazos es un signo normal bastante frecuente. Por otra parte, si es muy extensa en el individuo que consume pocas frutas y verduras y que fuma con regularidad (mayores necesidades de ácido ascórbico), es posible que haya deficiencia de vitamina C. En forma semejante, si el cabello se cae muy fácilmente como consecuencia de quimioterapia, pero ocurre en un individuo hospitalizado con deficiente cicatrización de incisiones quirúrgicas y con hipoalbuminemia, tal dato sugerirá kwashiorkor.

Etiquetas: desnutrición, Enfermedades, hipermetabolismo, micronutrientes, valoración nutricional