Valoración y Diagnóstico en Herida Abdominal por Arma Blanca

La valoración de un paciente con traumatismo abdominal en urgencias es un reto diagnóstico de gran importancia, dado que la gran mayoría de las muertes evitables en el paciente politraumatizado se debe al diagnóstico y/o tratamiento inadecuado de lesiones abdominales. Las lesiones de vísceras huecas pueden producir:

• Contaminación
• Sepsis
• Muerte por fracaso multiorgánico

La dificultad diagnóstica de las lesiones abdominales, así como la conducta terapéutica a seguir, viene determinada, entre otros motivos, por:

• Presencia de lesiones asociadas
• Existencia de disminución del nivel de conciencia, traumática o tóxica, que interfiere la exploración abdominal
• Experiencia del equipo médico/enfermería
• Dotación técnica de medios diagnósticos del Centro

Criterios para Realizar Laparotomía Inmediata

Ante una herida abdominal por arma blanca, los criterios de laparotomía inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnósticos, son la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos:

1. Shock o tensión arterial sistólica < 90 mmHg a pesar de medidas de reanimación (infusión de más de 3 litros de suero en una hora o menos)
2. Hemorragia incontrolada por la herida
3. Hemorragia digestiva alta o baja
4. Neumoperitoneo
5. Evisceración de estructuras abdominales por la herida, ya sean:
   • Vísceras macizas
   • Asas intestinales
   • Epiplón
6. Signos de irritación peritoneal, definido por la presencia de uno o más de los siguientes signos:
   • Ausencia de ruidos abdominales
   • Defensa a la palpación abdominal
   • Blumberg positivo

Actuación General en Pacientes Estables

En los pacientes estables en los que no hay ninguno de los criterios anteriores:

1. Observación al menos 48 horas
2. Hemogramas seriados
3. Toma de constantes horarias las primeras 6 horas
4. Valoración clínica horaria las primeras 6 horas, y cada 4-6 horas las siguientes
5. No es necesario la realización de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnósticas complementarias (salvo heridas tórax bajo)

En este grupo de pacientes, durante su observación, pueden aparecer signos clínicos que indiquen la necesidad de realizar una laparotomía. No se ha demostrado que la laparotomía demorada con respecto al momento de la lesión, en este grupo, conlleve a un aumento de la morbi-mortalidad. En principio, no está indicado el uso de profilaxis antibiótica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforación de víscera hueca.

Mecanismos Patogénicos en Traumatismo Abdominal Cerrado

• Aplastamiento de un órgano contra la pared abdominal posterior
• Fuerza de cizallamiento por aceleración-desaceleración
• Perforación de víscera hueca por aumento de la presión intraabdominal

Consideraciones en el Tratamiento Abdominal (Dificultades para el Diagnóstico)

Hay situaciones en las que el diagnóstico y manejo del paciente con traumatismo abdominal puede presentar dificultades añadidas en relación a:

A. Con Respecto a la Situación Clínica del Paciente

1. Disminución del nivel de conciencia, bien por:
   • Traumatismo craneoencefálico asociado
   • Bajo gasto cardíaco debido a hipovolemia
   • Intoxicación (alcohol, otras drogas depresoras del sistema nervioso central)
2. Inestabilidad hemodinámica
3. Lesiones concomitantes, que supongan distracción en el tiempo de actuación y diagnóstico
4. Fracturas asociadas de pelvis

B. En Relación a la Lesión Abdominal

1. Lesión de víscera hueca: para su detección es necesario tener un alto índice de sospecha, contando con la ayuda diagnóstica de:
   1. Neumoperitoneo en radiografía simple
   2. Presencia de más de 500 leucocitos o de fibras o de heces en el lavado peritoneal
   3. Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste oral e intravenoso
2. Lesiones parenquimatosas:
   1. Intraperitoneales: actitud expectante en los pacientes estables y cuando hay posibilidad de realizar controles seriados por imágenes (TAC y/o ecografía abdominal)
   2. Retroperitoneales: el diagnóstico se da por imagen: TAC, ecografía abdominal, arteriografía
3. Lesiones diafragmáticas: el no diagnosticarlas representa una morbilidad y mortalidad elevada a medio plazo por hernias postraumáticas

C. En Relación a las Técnicas Diagnósticas

Cabe decir que no todos los centros hospitalarios que han de atender al paciente politraumatizado disponen de una dotación técnica y de personal homogéneo. De las técnicas utilizadas, vemos rentabilidad y utilidad en:

1. Ecografía abdominal: portátil y radiólogo. No es útil en el caso de:
   1. Perforación de víscera hueca
   2. Enfisema subcutáneo
   3. Meteorismo
   4. Obesidad importante
   5. Espacio retroperitoneal
   6. Poca experiencia del radiólogo
2. TAC abdominal: indicado solo en pacientes estables. Pone de manifiesto órganos intra y retroperitoneales. Ubicado lejos del área de reanimación

Medidas Generales en el Tratamiento del Traumatismo Abdominal

Van encaminadas a contrarrestar el shock hipovolémico. Para ello se instaurará:

1. Suero intravenoso, a ser posible vía central, que permita reponer grandes cantidades y medir presión venosa central
2. Sonda nasogástrica: sobre todo en pacientes con alteraciones de conciencia, que permita:
   • Objetivar hemorragia digestiva
   • Aliviar la distensión abdominal
   • Evitar aspiración broncopulmonar
3. Sonda vesical: para objetivar tanto la diuresis horaria como la hematuria
4. Descartar patología torácica asociada
5. Estudio analítico y radiológico del shock hipovolémico, si no se ha decidido la laparotomía exploradora

Patologías a Descartar en un Shock Inexplicable

• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax a tensión
• Lesión de grandes vasos
• Gran atrición de partes blandas
• Lesión medular

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